Меню Рубрики

Ущемленная грыжа анализ крови

Ущемленной наружной грыжей живота называют такую грыжу, когда происходит сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению кровообращения в нем, с развитием ишемии, вплоть до его некроза. В большинстве случаев ущемлению подвергаются петля кишки или большой сальник. Наибольшую опасность представляет ущемление кишки, часто сопровождающееся явлениями кишечной непроходимости.

Классификация. По механизму возникновения ущемления кишки различают эластическое и каловое ущемление. Выделяют также особые формы ущемления кишки — пристеночное и ретроградное.

Этиология и патогенез. Эластическое ущемление кишечной петли происходит от сильного и быстрого сокращения мышц брюшного пресса, при котором кишка под большим давлением втискивается в узкие грыжевые ворота. Они вначале растягиваются, а затем сокращаются и сдавливают вышедший в них орган. Каловое ущемление происходит вследствие нарушения опорожнения петли кишечника (чаще всего толстого), до того свободно лежавшей в широких грыжевых воротах. Поскольку через приводящий конец в петлю продолжают поступать каловые массы, она, резко увеличиваясь в размерах, ущемляется в грыжевых воротах. При любом из приведенных механизмов ущемления происходит сдавление сосудов, снабжающих кровью ущемленную петлю кишки. В результате происходит ишемия этой петли кишки, что может закончиться ее некрозом, если своевременно не восстановить кровоснабжение кишки хирургическим путем.

Сдавление сосудов брыжейки ущемленной петли кишки приводит к затруднению или прекращению кровотока в них, причем в первую очередь нарушается отток крови по венам из-за более низкого давления в них по сравнению с брыжеечными артериями. Возникающий при этом венозный застой в ущемленном органе сопровождается пропотеванием в полость грыжевого мешка так называемой «грыжевой воды», которая вначале носит серозный характер (прозрачная вода без цвета и запаха). Но с течением времени грыжевая вода может инфицироваться микроорганизмами из ущемленной петли кишки и приобрести гнойный характер. В этом случае уже говорят о развитии флегмоны грыжевого мешка.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется тем, что в грыжевых воротах оказывается не вся петля кишки, а лишь отдельный участок ее стенки. Такое ущемление возможно при очень узких грыжевых воротах (чаще всего в бедренном кольце). Оно крайне опасно, поскольку трудно диагностируется (грыжевое выпячивание почти не заметно, признаков кишечной непроходимости нет, а боли носят неопределенный характер), и, будучи нераспознанным, заканчивается перитонитом вследствие прободения омертвевшей стенки кишки. Ретроградное (W-образное) ущемление характеризуется одновременным ущемлением трех кишечных петель, из которых начальная и конечная находится в грыжевом мешке, а соединяющая их — в полости живота. Подвергается некрозу в первую очередь внутрибрюшинная петля, кровоснабжение которой самое плохое.

Жалобы. Основной жалобой при ущемленной грыже является интенсивная боль, обусловленная ишемией органа, подвергшегося ущемлению. Больной отмечает резкую боль в области грыжевого выпячивания и в животе. Присоединение кишечной непроходимости вызывает схваткообразную боль в животе. Боль может иррадиировать в мезогастрий. Грыжевое выпячивание становится напряженным, невправимым. Развивающаяся кишечная непроходимость приводит к рвоте, задержке стула и газов. Ущемление мочевого пузыря в скользящей паховой грыже вызывает дизурические явления — учащенное болезненное мочеиспускание. При ущемлении большого сальника, а также при пристеночном ущемлении кишки симптомов кишечной непроходимости может не быть. Если орган в грыжевом мешке уже подвергся некрозу, и развилась флегмона грыжевого мешка, больной может жаловаться на высокую температуру, явления интоксикации, наличие болезненного, напряженного, не вправляющегося в брюшную полость грыжевого выпячивания с гиперемированной и отечной кожей над ним.

Анамнез. Как правило, ущемлению предшествует более или менее длительный период существования грыжи у больного. Эластическому ущемлению чаще подвергаются изначально вправимые грыжи, а каловому – невправимые, имеющие множественные спайки между грыжевым мешком и петлей толстой кишки. При эластическом ущемлении больные нередко отмечают появление острых болей в области грыжевого выпячивания после поднятия тяжести или резкого натуживания. Каловое ущемление наблюдается при длительном существовании грыжи, содержащей петлю кишки и не вправляющейся в брюшную полость, что приводит к постепенному увеличению размеров грыжи и последующему присоединению болей.

При расспросе больного следует установить время, прошедшее после ущемления грыжи. На поздних сроках ущемления появляются признаки флегмоны грыжевого мешка.

Перитонит наиболее быстро развивается при ретроградном и пристеночном ущемлении кишечника. Появляется напряжение брюшных мышц, усиливается вздутие живота, становится положительным симптом Щеткина — Блюмберга.

Обследование больного. Общее состояние больного средней тяжести, затем тяжелое (при нарастании явлений кишечной непроходимости, перитоните, сердечно-сосудистой недостаточности). Кожные покровы бледные. При флегмоне грыжевого мешка над грыжевым выпячиванием может определяться гиперемия, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. Температура тела вначале нормальная, но при флегмоне грыжевого мешка и перитоните она повышена. Язык вначале обложен белым налетом. Присоединение кишечной непроходимости и перитонита сопровождается сухостью языка и появлением бурого налета. В первые часы после ущемления живот правильной формы, участвует в акте дыхания. В случае кишечной непроходимости — он вздут, асимметричен. При боковом освещении могут быть видны волны кишечной перистальтики. При ущемлении петли кишки над грыжевым выпячиванием определяется тимпанический звук. В остальных случаях — притупление перкуторного звука. Поверхностная пальпация грыжевого выпячивания сопровождается резкой болезненностью. Глубокая пальпация особенно важна в диагностике пристеночного ущемления кишечника, поскольку только таким образом можно обнаружить небольшое грыжевое выпячивание, да и то не всегда. Она помогает дифференцировать ущемленную бедренную грыжу от лимфаденита (воспаленный лимфатический узел сохраняет подвижность) и от восходящего тромбофлебита большой подкожной вены бедра (кроме воспаленного варикозного узла можно пальпировать тяж воспаленной вены). Аускультация живота на ранних сроках кишечной непроходимости выявляет усиление перистальтических шумов. На поздних сроках – перистальтика может не выслушиваться (симптом “гробовой тишины”). При ущемленной грыже симптом “кашлевого толчка” будет отрицательным, так как толчкообразное повышение внутрибрюшного давления при кашле не будет передаваться на изолированный от брюшной полости просвет грыжевого мешка, и поэтому не будет ощущаться в виде толчков рукой врача, прижатой к грыжевому выпячиванию.

Диагностика Общий анализ крови вначале не изменен, но по мере прогрессирования ишемии и воспалительных изменений в ущемленном органе может появиться лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи чаще всего без изменений, но ущемление мочевого пузыря может привести к появлению свежих эритроцитов в моче.

Обзорная рентгенография живота при кишечной непроходимости выявит наличие «чаш Клойбера» (см. тему “Кишечная непроходимость”).

Лапароскопия при ущемленной грыже выполняется редко, и бывает необходима в сложных для диагностики случаях, например, при выявлении пристеночного ущемления кишечника, установлении причины “ложного ущемления” грыжи. «Ложным ущемлением» грыжи называют следующую ситуацию. Острые заболевания органов брюшной полости (прободная язва желудка, острый холецистит, кишечная непроходимость), протекающие с явлениями перитонита, могут вызвать иллюзию ущемления сопутствующей грыжи живота. В этом случае боль и увеличение размеров грыжи бывают обусловлены защитным напряжением брюшного пресса и повышением внутрибрюшного давления. Дифференцировать ложное ущемление грыжи можно на основании тщательно собранного анамнеза (первичная локализация болей в животе и более позднее присоединение боли в области грыжи характерно для ложного ущемления; симптом кашлевого толчка при этом остается положительным).

Лечение. Наличие ущемленной грыжи живота – показание к экстренной операции грыжесечения. Чем раньше выполнена операция, тем больше шансов на то, что ущемленный орган еще жизнеспособен, что ишемия этого органа еще не привела к его некрозу. При выполнении операции грыжесечения в просвете грыжевого мешка обнаруживается грыжевая вода, которая в зависимости от степени ее инфицирования может иметь разные цвет, прозрачность и запах. Ущемленный орган в зависимости от выраженности его ишемии и жизнеспособности может быть темно-багрового, серого или зеленовато-черного цвета. Кровоснабжение ущемленного органа может возобновиться только после рассечения ущемляющего кольца. Но перед рассечением ущемляющего кольца необходимо придержать ущемленный орган, чтобы после рассечения грыжевых ворот освобожденный орган не ускользнул в брюшную полость раньше времени, пока мы не убедились в его жизнеспособности. Признаками жизнеспособности ущемленного органа (если мы говорим о кишке) будут появление перистальтики, розового его окрашивания, пульсации артерии его брыжейки; брюшина, покрывающая петлю кишки должна стать блестящей, а сама она – теплой наощупь. Ущемленная прядь большого сальника обычно резецируется. Если ущемленная петля кишки оказалась нежизнеспособной, омертвевшей, она также резецируется с наложением анастомоза. Затем перевязывается и отсекается у шейки грыжевой мешок и выполняется пластика грыжевых ворот.

В случае ущемления петли кишки с ее некрозом, развитием кишечной непроходимости и флегмоны грыжевого мешка, сначала выполняется лапаротомия, отсечение ущемленной петли кишки со стороны брюшной полости с наложением межкишечного анастомоза. А затем снаружи вскрывается грыжевой мешок, из него удаляется гной и некротизированная петля кишки, и в дальнейшем здесь проводится лечение гнойной раны. Пластика грыжевых ворот в такой ситуации не производится.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Ущемленная грыжа. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика. Ложное ущемление. Лечение. Особенности оперативной техники.

Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. По механизму ущемления разделяют на эластическое и каловое.Клиническими признаками ущемления грыжи служат внезапные сильные боли в области грыжевого выпячивания, появление невправимости грыжи, которая ранее была вправимой. При пальпации грыжевое выпячивание плотное, напряженное, болезненное, симптом кашлевого толчка отрицательный. Могут быть симптомы непроходимости. При эластическом ущемлении клиническая картина развивается бурно и быстро прогрессирует, при каловом ущемлении она развивается медленнее.В грыжевой мешок может попасть и ущемиться только часть стенки кишки по противобрыжеечному краю. Такое ущемление называется пристеночным, или рихтеровским. Особенностью пристеночного ущемления является отсутствие симптомов кишечной непроходимости.Ложное ущемление (грыжа Брока) возникает вследствие поступления в полость грыжевого мешка из брюшной полости воспалительного экссудата при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости. При этом грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной, напряженной, невправимой, но симптом кашлевого толчка остается положительным. За ущемление пахово-мошоночной грыжи может быть принят острый орхит (орхиэпидидимит), за ущемление паховой или бедренной грыжи — острый лимфаденит паховых или бедренных лимфатических узлов, а за ущемление бедренной грыжи — острый тромбофлебит варикозного узла большой подкожной вены бедра у места впадения в бедренную вену. Больные с ущемлением грыжи подлежат экстренному оперативному лечению. Отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения: рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности ущемленного органа и при необходимости резекция нежизнеспособного органа. При резекции нежизнеспособной петли кишки от видимой границы некроза в проксимальном направлении отступают на 35—50 см, в дистальном — на 10—15 см, что связано с большей выраженностью трофических изменений в стенке приводящей петли, чем в отводящей, из-за развития кишечной непроходимости. Целостность кишки восстанавливается наложением энтеро-энтероанастомоза. УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще в области шейки грыжевого мешка (странгуляционная борозда). Ущемление может наблюдаться также и в самом грыжевом мешке при наличии рубцовых тяжей (перетяжек), между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой грыжевого мешка, так и органов между собой. Ущемления наблюдаются также и в так называемых много­камерных грыжах, чаще пупочных.При ущемлении развиваются расстройства крово- и лимфо­обращения с угрозой омертвения ущемленных органов. На явления венозного застоя указывают отек стенки кишки, субсерозные кровоизлияния, багровый цвет петли. Из переполненных венозных и лимфатических сосудов пропотевают плазма крови, лимфа в полость грыжевого мешка. Этот выпот („гры­жевая вода») в начальном периоде ущемления прозрачен, но в дальнейшем, когда начинающиеся некротические изме­нения в ущемленных участках кишечника приводят вследствие транслокации микрофлоры кишечника к инфицированию выпота, последний мутнеет, приобретает спе­цифический каловый запах. Патологоанатомические изменения при ущемлении раз­виваются не только в петлях кишки, располагающейся в грыжевом мешке, но также и в приводящем участке кишки, который резко переполняется содержимым, газами и выпо­том. Функция кишечника значительно нарушается, разви­вается парез кишечной стенки с последующими паралити­ческими явлениями, продолжающимися и после операции. Одновременно происходят изменения в сосудах брыжейки, кишечных петель (венозная гиперемия, кровоизлияния, явле­ния тромбоза).Некротические изменения сопровождаются гангреной стен­ки кишки, перфорацией с развитием воспалительных измене­ний в окружности с последующей так называемой каловой флегмоной, которая является результатом длительного, „за­пущенного» ущемления Одновременно развивающийся пери­тонит приводит к смертельному исходу. Различают два вида ущемления — эластическое и кало­вое (рис, 8 а, б). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.При каловом ущемлении кишечное содержимое, накапливаясь в большем количестве, значительно увеличивает на­полнение грыжевого мешка и тем самым усиливает давление грыжевого кольца, вследствие чего развивается непроходи­мость кишечника.

Основную роль в ущемлении играет само ущемляющее кольцо, неподатливость которого в большей или меньшей степени благоприятствует как эластическому, так и каловому ущемлению.

Диагностика ущемленной грыжи.Для ущемления грыжи характерна резка боль в области грыжи, появляющаяся, как правило, после поднятия тяжести, кашля, н6атуживания. Грыжа увеличивается в размерах и становится невправимой. При ущемлении петель кишечника быстро развивается клиника кишечной непроходимости (рвота, задержка стула и газов), что подтверждается и рентгенологически (чаши Клойбера).При ущемлении сальника, естественно, отсутствует картина кишечной непроходимости. С течением времени сальник некротизируется и развивается флегмона грыжи.

Одной из форм ущемления грыж, представляющей значи­тельные трудности для своевременной диагностики, является так называемая грыжа Рихтера (Richter) (пристеночное ущемление). Рис. 9. а — пристеночное ущемление тонкой кишки;При этой разновид­ности в грыжевом мешке ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки (рис. 9, а). Симпто­мы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как содержимое кишечника свободно перемещается в дистальный его отдел благодаря ущемлению лишь небольшого участка стенки. Общее состояние больного может оставаться удовле­творительным, поскольку брыжейка соответственно ущемлен­ному участку кишки свободна, и болевой синдром не так резко выражен. Деструктивные изменения в стенке ущемленной кишки часто развиваются к концу первых суток. В окружности ущемления наблюдается отек, инфильтрация тканей. До рассече­ния ущемляющего кольца необходимо фиксировать ущем­ленный участок кишки, а после рассечения кольца — вы­вести кишечную петлю на достаточном протяжении с обяза­тельным осмотром состояния брыжейки (тромбоз, кровоиз­лияния). Выведение кишечной петли бывает затруднитель­ным при бедренных грыжах, когда становится необходимым рассечение паховой связки, а при показаниях — и лапарото-мия. Резекция неполноценного участка кишки должна быть произведена на протяжении не менее 10—15 см как в дистальном, так и в проксимальном направлении от ущем­ленного участка кишки. Клиновидная резекция некротизированного участка кишки, а также погружение его кисетным швом должны быть оставлены как методы неполноценные и опасные.

Ретроградное ущемлениеявляется одной из разновидностей ущемления. При обычном ущемлении ки­шечных петель омертвение их развивается в пределах грыже­вого мешка, а на кишечные петли, располагающиеся в брюш­ной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются.При ретроградном ущем­лении омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца (рис. 10). Кишечные петли, явля­ющиеся содержимым грыже­вого мешка, могут при этом быть жизнеспособными или же некротизироваться позд­нее, чем кишечные петли, располагающиеся в брюш­ной полости. Омертвение кишечных петель развива­ется в течение 2—14 часов. Ретроградно ущемляется ча­ще тонкий кишечник, но описаны случаи ретроград­ного ущемления толстой кишки, сальника, червеобразного отростка, маточной трубы.О возможности ретроградного ущемления сигнализирует наличие в грыжевом мешке двух кишечных петель.Мнимое (ложное) ущемление .Ряд острых заболеваний брюшной полости при наличии грыж брюшной стенки сопровождается симптомами, которые могут симулировать ущемление. Этот вид осложнений известен в литературе как „ложное» ущемление.В грыжевом мешке, имеющем сообщение со свободной брюшной полостью, происходят вторичные изменения, связан­ные с поступлением в полость грыжевого мешка воспали­тельного экссудата.Ранее вправимая грыжа становится невправимой, нап­ряженной, возникают болевые ощущения. Эти симптомы ложного ущемления могут развиваться при прободении язвы желудка, тонкого кишечника, при холецистите, аппен­диците и других острых заболеваниях органов брюшной полости, а также при травме полых органов. Непроходи­мость кишечника также может вызвать соответствующую перитонеальную реакцию в органах брюшной полости, на­ходящихся в грыжевом мешке. Диагностика этих совместно развивающихся процессов трудна и требует внимательного осмотра больного, тщательного собирания анамнеза. При обследовании обращают внимание на сроки появления в животе болей, которые начинают беспокоить больного еще до развития патологических изменений в грыжевом мешке. При операции, предпринятой по поводу грыжи, определяют состояние кишечных петель, находящихся в грыжевом мешке, характер выпота и при малейшем подозрении на острые патологические процессы в брюшной полости переходят к лапаротомии.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ.Исход операции по поводу ущемленных грыж зависит от своевременного распознавания, ранней госпитализации, сроков и адекватности оперативного вмешательства. Ни в коем случае нельзя грыжи вправлять, так как возможен разрыв кишечника в грыжевом мешке, ложное вправление.При ложном вправлении возможно полное перемещение грыжевого мешка с ущемляющим кольцом в брюшную полость, отрыв грыжевого мешка от его шейки, смещение содержимого в предбрюшинную клетчатку. Бывают случаи, когда грыжа самостоятельно вправляется при транспортировке больного. В такой ситуации необходимо госпитализировать больного и тщательно за ним наблюдать в течении 48-72 часов. В случае появления признаков перитонита показана операция лапаротомия. Если состояние больного не вызывает опасения показана операция в плановом порядке. Предоперационная подготовка зависит от тяжести состояния больного, его возраста, наличия сопутствующей патологии. Если больной поступает в первые часы от момента ущемления необходимо сделать клинический анализ крови, мочи определить основные показатели, отражающие состояние жизненно важных органов: билирубина, сахара крови, мочевины, креатинина, свертывающей системы крови. Выполнить ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки. Больного должен осмотреть терапевт, анестезиолог. Назначается премедикация, сбриваются волосы на месте будущей операции и желательно в течении 2 часов от момента поступления больного прооперировать.Если больной поступает поздно, с клиникой разлитого перитонита, объем предоперационной подготовки и её продолжительность определяются состоянием пациента. В таких случаях ущемившаяся петля кишки, как правило, уже мертва и временной фактор не влияет на её судьбу. Фактически перед нами больной с кишечной непроходимостью, осложнившейся перитонитом. Такие больные находятся в состоянии тяжелой дегидратации, эндогенной интоксикации. Им показана катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, постановка зонда в желудок. Проводится инфузионная и детоксикационая терапия под контролем ЦВД, АД и почасового диуреза. Вливание коллоидных и кристаллоидных растворов (физиологический раствор, 55 раствор глюкозы и др.) в течении 4-6 часов позволяет добиться компенсации волемических нарушений. Внутривенно уже перед операцией вводятся антибиотики широкого спектра действия .По показаниям вводятся сердечные и другие препараты.Принципы оперативного вмешательства при ущемленных грыжах живота:Основной задачей при ущемленной грыже является быстрое обнажение и фиксация грыжевого содержимого с целью предотвращения его миграции в брюшную полость Рассечение грыжевых ворот только после фиксации грыжевого содержимого.

6.Особенности лечения ущемленных грыж, предоперационная подготовка, особенности оперативной техники, определение жизнеспособности ущемленного органа и размеров резекции ущемленной кишки.

Больные с ущемлением грыжи подлежат экстренному оперативному лечению. Отличия операции при ущемленной грыже от планового грыжесечения: рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности ущемленного органа и при необходимости резекция нежизнеспособного органа. При резекции нежизнеспособной петли кишки от видимой границы некроза в проксимальном направлении отступают на 30—40 см, в дистальном — на 15—20 см, что связано с большей выраженностью трофических изменений в стенке приводящей петли, чем в отводящей, из-за развития кишечной непроходимости. Целостность кишки восстанавливается наложением энтеро-энтероанастомоза.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ.Исход операции по поводу ущемленных грыж зависит от своевременного распознавания, ранней госпитализации, сроков и адекватности оперативного вмешательства. Ни в коем случае нельзя грыжи вправлять, так как возможен разрыв кишечника в грыжевом мешке, ложное вправление.При ложном вправлении возможно полное перемещение грыжевого мешка с ущемляющим кольцом в брюшную полость, отрыв грыжевого мешка от его шейки, смещение содержимого в предбрюшинную клетчатку.Бывают случаи, когда грыжа самостоятельно вправляется при транспортировке больного. В такой ситуации необходимо госпитализировать больного и тщательно за ним наблюдать в течении 48-72 часов. В случае появления признаков перитонита показана операция лапаротомия. Если состояние больного не вызывает опасения показана операция в плановом порядке.Предоперационная подготовка зависит от тяжести состояния больного, его возраста, наличия сопутствующей патологии.Если больной поступает в первые часы от момента ущемления необходимо сделать клинический анализ крови, мочи определить основные показатели, отражающие состояние жизненно важных органов: билирубина, сахара крови, мочевины, креатинина, свертывающей системы крови. Выполнить ЭКГ, рентгеноскопию грудной клетки. Больного должен осмотреть терапевт, анестезиолог.Назначается премедикация, сбриваются волосы на месте будущей операции и желательно в течении 2 часов от момента поступления больного прооперировать.Если больной поступает поздно, с клиникой разлитого перитонита, объем предоперационной подготовки и её продолжительность определяются состоянием пациента.В таких случаях ущемившаяся петля кишки, как правило, уже мертва и временной фактор не влияет на её судьбу.Фактически перед нами больной с кишечной непроходимостью, осложнившейся перитонитом.Такие больные находятся в состоянии тяжелой дегидратации, эндогенной интоксикации. Им показана катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, постановка зонда в желудок. Проводится инфузионная и детоксикационая терапия под контролем ЦВД, АД и почасового диуреза. Вливание коллоидных и кристаллоидных растворов (физиологический раствор, 55 раствор глюкозы и др.) в течении 4-6 часов позволяет добиться компенсации волемических нарушений. Внутривенно уже перед операцией вводятся антибиотики широкого спектра действия.По показаниям вводятся сердечные и другие препараты.

Читайте также:  Где делают общий анализ крови ребенка

Принципы оперативного вмешательства при ущемленных грыжах живота:Основной задачей при ущемленной грыже является быстрое обнажение и фиксация грыжевого содержимого с целью предотвращения его миграции в брюшную полостьРассечение грыжевых ворот только после фиксации грыжевого содержимого.Этапы оперативного вмешательства:- доступ- выделение грыжевого мешка- вскрытие и ревизия грыжевого мешка- погружение содержимого (органов) в брюшную полость- удаление грыжевого мешка или использование его для пластики- герниопластика- зашивание раны

Критерии оценки жизнеспособности кишки при ущемленной грыже:Цвет кишечника Наличие или отсутствие пульсации артерий брыжейки Наличие или отсутствие перистальтики

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Диагностика ущемленной грыжив типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи.В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др.

При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемленной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. Наличие последней в случае ущемления грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).

Дифференциальный диагнозпри ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления несложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемленная грыжа, наличие сопутствующей патологии органов брюшной полости и др.) её распознавание представляет собой большие трудности.

Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от не-вправимой.Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удается вправить. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза.Последнее состояние встречается главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возраста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Между тем, стоит иметь в виду, что неликвидированный капростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

В клинической практике встречаются ситуации, которые принято обозначать термином ложное ущемление.Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при странгуляционной кишечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, перитоните различной природы, печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или, ненужному грыжесечению при мочекаменной или желчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи.

Клиницист может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи, как истинная причина кишечной непроходимости, остается нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основной причиной такой ошибки является невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречается ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов; лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, поясничных, промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста Г. Мондора: «При непроходимости кишок следует, прежде всего, исследовать грыжевые воротаи искать ущемленную грыжу».

Бесспорно, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание.

На догоспитальном и стационарном этапах следует выполнять следующие действия.

Догоспитальный этап:

1.При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие грыжи.

2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпита лизации в хирургический стационар.

3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж.

4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано.

5. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

Стационарный этап:

1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются:

а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самостоятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке;

б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или перитонита у больного с грыжей.

2. Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыжевого выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, проводят дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофлебитом аневризматически расширенного устья большой подкожной вены).

3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям.

4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания.

5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости — эндокринолога.

Лечение Ущемленной грыжи

Хирургическая тактикаоднозначно указывает на необходимость не замедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре представляется недопустимой из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.

Конечно, существуют исключения и из этого правила. Речь идет о больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах у врача, прошло не более 1 часа. В таких ситуациях операция представляет для пациента значительно больший риск, чем попытка вправления грыжи. Поэтому можно осторожно её предпринять. Если с момента ущемления, прошло немного времени, то вправление грыжи допустимо и у детей, особенно раннего возраста, поскольку у них мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластичны, чем у взрослых, и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемленных органах.

В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления,являюще еся одним из крайне тяжелых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача. Перечислим варианты «мнимого вправления»:

1. В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

3. Известны случаи отрыва шейки как от тела грыжевого мешка, так и от париетальной брюшины. При этом ущемленные органы «вправляют» в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

4. Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемленной кишки.

Типичные клинические симптомы ущемленной грыжи после «мнимого» вправления перестают определяться. Между тем, наличие резкой болезненности при исследова нии месторасположения грыжи и живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить пра вильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.

В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу экстренной операции.

При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию, а затем — герниопластику, если отсутствуют явления перитонита.

Особо остановимся на хирургической тактике в случае спонтанного вправления ущемленной грыжи. Если оно произошло до госпитализации: на дому, в машине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.

Имеющийся неопровержимый факт ущемления длительностью заболевания свыше 2 часов, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости служит показанием к экстренной операции (выполняемой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Ущемленный орган в обязательном порядке находят и оценивают его жизнеспособность.

Во всех остальных случаях спонтанного вправления: 1) сроке ущемления менее 2 часов; 2) сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги: нет болей и признаков интоксикации, больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.

Если в процессе наблюдения у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.

Предоперационная подготовкаперед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемленной грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.

Больные с длительными сроками ущемления, с симптомами выраженной интоксикации и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов (либо её проводят на операционном столе), после чего производят операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно старшим хирургом и анестезиологом. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьезной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2-х часов после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность омертвления кишки. Задержка операции за счет расширения объема обследования больного недопустима.

Обезболивание.Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считается, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность явно преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи, бесспорно, следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу.

Последний настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.

Особенности проведения хирургического вмешательства.Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при этом является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота (рис.6.3). Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: рассечение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизмененного апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, тонеобходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.

Освободив ущемленную кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:

1) нормальный розовый цвет кишечной стенки;

3)определение пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то это служит показанием к резекции её в пределах здоровых тканей, которую в большинстве случаев производят через герниолапаротомный доступ.

Кроме ущемленной петли подлежат удалению 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу одним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита.

Резекцию ущемленной тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам, вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к наложению анастомоза «бок в бок».

Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо — или илеотрансверзоанастомоза.

В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне жизнеспособной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению странгуляционной борозды узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.

Необходимо помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболоч ки, и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литерату ре описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние ее с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.

Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника. В этом случае его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюш ную полость. При ущемлении жирового подвеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить ее жизнеспособность.

Читайте также:  Зачем нужен анализ кала на скрытую кровь

Тактика хирурга в случаях ущемления других органов (фаллопиева труба, червеобразный отросток и др.) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объем оперативного вмешательства и выполнять операцию Гартмана из дополнительного срединного лапаротомного доступа.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. К иссечению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц преклонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями и у детей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы вызвать адгезию брюшинных листков.

В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластике грыжевых ворот.С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные способы герниопластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. К настоящему времени разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургической практики их применяют редко, обычно у больных с ущемленными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные и др.).

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больных и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие тяжёлой дыхательной недостаточности). В этих случаях после наложения швов на брюшину следует только частично зашить операционную рану и наложить швы на кожу.

Объем и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяются особенностями и тяжестью клинической ситуации.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемленной грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи,хирург должен быть особенно внимательным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины тол стой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. В случае некроза стенки мочевого пузыря, операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится предпринимать его резекцию с наложением эпицистостомы.

При ущемленной грыже Литтредивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как правило, собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют либо лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, либо выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

В случае флегмоны грыжевого мешкаоперацию проводят в 2 этапа. Вначале под общей анестезией проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически отсутствует. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка.

Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают и концы ущемленной части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), тем самым отграничивая гнойник от брюшной полости. Затем ушивают лапаротомную рану и переходят ко 2-му этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Ни о какой пластике грыжевых ворот в этих случаях речь идти не может.

Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной зада чей хирурга является сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно затем произвести в плановом порядке. Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения, предложенный И.И. Грековым. Суть этого способа изложена ниже в разделе, посвященном пупочным грыжам.

У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, не позволя ющем выполнить широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации ущемленного органа. В этих случаях под местной анестезией рассекают грыжевой мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка. Допустимо также иссечение некротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стомы.

источник

Ущемленная грыжа — состояние, при котором выпавшие через патологическое отверстие органы сдавливаются. Причиной является нарушение кровообращения. Ущемляться может любая грыжа (межпозвоночная, пупочная, бедренная, белой линии живота, паховая). Данное состояние требует экстренной операции.

Причины образования грыжи:

  • тяжелый физический труд;
  • поднятие тяжестей;
  • резкое повышение давления в брюшной полости (возможно при сильном кашле, чихании или потугах во время запора);
  • резкое снижение массы тела;
  • нерациональное питание;
  • ожирение;
  • низкая двигательная активность.

Факторами риска защемления являются тяжелые роды, чрезмерное физическое усилие, затруднение мочеиспускания, сильный плач, а также травмы живота и спины.

Признаки ущемления грыжевого содержимого (петель кишечника, сальника, желудка, мочевого пузыря):

  • Интенсивная локальная или разлитая боль. Не стихает в покое. В случае развития кишечной непроходимости боль становится спастической. Она длится несколько часов или дней. Резкое исчезновение указывает на гибель нервов на фоне некроза тканей.
  • Невозможность вправить грыжевой мешок.
  • Напряжение и болезненность.
  • Отсутствие кашлевого толчка (определяется в процессе пальпации).
  • Падение артериального давления.
  • Беспокойство.
  • Тахикардия (частый пульс).
  • Копростаз (задержка кала). Возникает на фоне кишечной непроходимости. Наблюдается при защемлении паховой и бедренной грыж.
  • Бледность кожных покровов. Частой причиной является кровотечение.
  • Вздутие живота.
  • Дизурические расстройства (учащенное мочеиспускание или задержка урины). Возникают в случае защемления мочевого пузыря. Чаще всего дизурия развивается в пожилом возрасте.
  • Рвота.
  • Отек и покраснение кожи. Указывают на развитие осложнений в виде флегмоны.
  • Лихорадка.

При защемлении грыжевого выпячивания в области отверстия диафрагмы возникают такие симптомы:

  • резкая, схваткообразная боль в подреберье, животе или грудной клетке;
  • рвота по типу кофейной гущи или фонтана, нередко с примесью желчи и кала;
  • обложенность и сухость языка;
  • одышка;
  • вздутие живота;
  • холодный и липкий пот;угнетение сознания (сопор или оглушение).

При подозрении на защемление органов (кишечных петель, желудка) в области грыжевых ворот требуется комплексное обследование. Необходимо обратиться к гастроэнтерологу или хирургу. Для уточнения диагноза и исключения другой патологии понадобится:

  • Опрос пациента и его родственников. Определяются жалобы, давность симптомов, характер боли и условия возникновения.
  • Оценка объективного статуса. Включает в себя физикальный осмотр, измерение температуры тела, давления, частоты сердцебиения и дыхания. Важный диагностический признак ущемленной грыжи — отсутствие перистальтики. В случае развития кишечной непроходимости определяются положительные симптомы Валя и шум плеска.
  • Рентгенография шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Проводится при подозрении на межпозвоночную грыжу.
  • КТ или МРТ. Наиболее достоверные и информативные методы диагностики заболевания.
  • Осмотр. При абдоминальных грыжах часто выявляется асимметрия живота и признаки перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга).
  • УЗИ органов брюшной полости. Появление чаш Клойбера свидетельствует о кишечной непроходимости.
  • Эндоскопическое исследование кишечника.

Данную патологию нужно дифференцировать от орхоэпидидимита (воспаления семенных пузырьков и яичек), гидроцеле (водянки яичек), острого коронарного синдрома и эзофагита (при болях в груди), язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, воспаления желчного пузыря и поджелудочной железы, а также опухолей и заболеваний женских половых органов.

Выделяют рихтеровское и ложное ущемление грыжи. В первом случае происходит частичное сдавливание кишки, что чревато некрозом тканей.

Кишечная непроходимость развивается редко. Данный вид ущемления характерен для пупочной и грыжи белой линии живота.

Ложное защемление отличается тем, что некроз тканей отсутствует, но наблюдается клиническая картина, характерная для ущемления органов. Причиной становится попадание экссудата в грыжевой мешок, что приводит к воспалению.

Первичное ущемление возникает в момент сильного напряжения. При этом образуется грыжа, которая сразу защемляется. Вторичное ущемление возникает у людей с ранее диагностированной грыжей.

Выделяют наружные (бедренные, эпигастральные, седалищные, грыжа мечевидного отростка и белой линии живота, паховые, пупочные) и внутренние (внутрибрюшные, межпозвоночные и диафрагмальные) ущемленные грыжи. Первые характеризуются выпадением органов под кожу. Они определяются визуально в форме округлых или овальных образований.

Выделяют грыжи с повреждением кишечной петли, матки, связки Купера, придатков половых органов, мочевого пузыря, сальника и желудка. Это часто выпадающие органы. Редко ущемляется дивертикул Меккеля и червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс).

В зависимости от особенностей развития, ущемление подразделяется на следующие типы:

  • антеградное (повреждение 1 петли кишечника или другого органа);
  • ретроградное (сдавливаются сразу 2 петли кишечника, при этом соединительнотканная петля остается в брюшной полости);
  • пристеночное (характеризуется ущемлением 1 стенки кишки, расположенной напротив брыжейки).

Ущемление бывает полным и неполным. В последнем случае функции органа сохраняются.

При ущемлении бедренной грыжи воспаляются органы, которые выходят наружу через бедренный канал. Это придатки матки, аппендикс и кишечник. Грыжевой мешок увеличивается и не вправляется.

При пальпации выявляется увеличение плотности органов и резкая болезненность.

Длительное защемление чревато кишечной непроходимостью, проявляющейся каловой рвотой, икотой, задержкой стула и газов, вздутием живота и схваткообразной болью.

Ущемление грыжи позвоночника чаще всего наблюдается у людей, страдающих остеохондрозом. Признаки патологии:

  • сильная боль по ходу позвоночника;
  • кривошея (при поражении шейного отдела);
  • боль в груди по типу стенокардии (при грыже грудного отдела);
  • мышечный спазм;
  • затруднение глотания;
  • ограничение подвижности;
  • дисфункция органов малого таза.

Возможно защемление седалищного нерва, синдром позвоночной артерии, корешковый синдром, нарушение чувствительности, двигательные расстройства, нарушение сенсорного восприятия и угасание рефлексов.

Если обнаружена ущемленная грыжа, то показано экстренное хирургическое лечение. Самовосстановление организма — редкое явление. Неотложная помощь включает вызов скорой помощи, подачу обезболивающего и обеспечение больному полного физического покоя. Консервативная терапия и применение народных средств при каловом ущемлении малоэффективны. Для устранения боли делаются компрессы.

  • хирургическое вмешательство с целью восстановления нормального расположения органов;
  • гимнастические упражнения после операции для укрепления мышечного каркаса и с целью профилактики рецидивов;
  • полноценное питание;
  • ограничение физической активности;
  • ношение эластического бандажа для фиксации органов.

При ущемленной грыже запрещается:

  • самостоятельно до приезда скорой помощи вводить больному спазмолитики или НПВС;
  • вправлять грыжевой мешок;
  • принимать слабительные средства;
  • заниматься самолечением;
  • напрягать мышцы брюшного пресса.

Цель операции — освобождение ущемленных в грыжевом мешке органов. Задачи лечения:

  • устранение симптомов;
  • восстановление нормального расположения органов;
  • укрепление мышц и естественных отверстий собственными тканями или синтетическими материалами;
  • предупреждение осложнений и рецидивов.

При ущемленной грыже эффективны следующие вмешательства:

  • Натяжная герниопластика. Предполагает укрепление органов лоскутом тканей. Недостатки этого способа пластики — большой риск рецидива и длительный период восстановления организма. Для доступа к тканям требуется срединная лапаротомия. В процессе операции врач рассекает кожу, выделяет мешок с выпавшими органами, вскрывает его, удаляет жидкость, тщательно осматривает (в случае некроза удаляет омертвевшие ткани), вправляет обратно органы и проводит пластику. Требуется также наложение швов (ушивание раны).
  • Грыжесечение с использованием сетки (ненатяжная пластика). Этот способ лечения более эффективный. Процент рецидивов гораздо меньше.
  • Наложение кишечных свищей. Требуется при невозможности удаления части кишки в случае ее некроза.
  • Лапароскопия (эндоскопическое вмешательство с применением зонда, оснащенного камерой). Подобное лечение малотравматично.

При своевременной операции грыжа не представляет опасности. Прогноз ухудшается в случае развития осложнений. Среди людей пожилого возраста летальность достигает 10%. Развитие флегмоны грыжевого мешка усугубляет прогноз для здоровья.

После проведения операции восстановление происходит не сразу. Реабилитация затягивается на месяц и более. При проведении натяжной герниопластики грыжа может образоваться и ущемиться повторно.

Наиболее эффективные меры профилактики возникновения и защемления грыжи:

  • отказ от тяжелого физического труда и занятий тяжелой атлетикой;
  • укрепление мышц спины и живота;
  • повышение двигательной активности;
  • поддержание оптимальной массы тела;
  • предупреждение травм позвоночника и живота;
  • своевременное лечение респираторной патологии с сильным кашлем (бронхитов, пневмонии, туберкулеза, коклюша, ларинготрахеита);
  • нормализация стула;
  • правильное питание (обогащение меню фруктами и овощами, дробный прием пищи, ограничение потребления сладостей и жирной пищи);
  • своевременное обращение к врачу.

Патология не является редкой, однако, она может быть опасной для жизни. Ущемленная грыжа нередко приводит к тому, что функциональность внутренних органов ухудшается. Естественно, могут быть и другие серьезные осложнения.

Патологическое состояние представляет собой сдавливание грыжевого мешка в воротах грыжи. При этом нарушается кровообращение в тканях, а в тех частях органов, которые ее образуют, начинается некроз. То есть, сильное напряжение брюшной стенки расширяет грыжевые ворота и провоцирует выпадение органов. После этого мышцы сжимаются и все содержимое зажимается.

Ущемленная грыжа требует незамедлительного оперативного вмешательства, так как является острым хирургическим состоянием. Оно считается не менее опасным, чем аппендицит. Ущемляться могут совершенно любые абдомиальные грыжи. Главная опасность такой патологии заключается в том, что у больного появляется непроходимость кишечника, а также острый перитонит.

Ущемление всегда является внезапным:

  1. У пациента появляется резкая сильная боль, которая сохраняется после расслабления мышц живота.
  2. Грыжу нельзя вправить обратно, она напряжена.
  3. Состояние больного стремительно ухудшается: появляется аритмия, снижается артериальное давление.

Первые симптомы некроза тканей могут проявиться спустя 7 часов. Если заранее не обратиться к доктору, то пациент может умереть. Однако своевременное оперативное вмешательство позволяет быстро устранить проблему с минимальным вредом для организма.

Первичное ущемление грыжи встречается достаточно редко. Оно появляется в результате очень сильного физического одномоментного напряжения, если человек предрасположен к появлению такого выпячивания. То есть, у человека вследствие такого усилия одновременно и появляется грыжа, и ущемляется.

Диагностировать ущемленную грыжу достаточно сложно. Сделать это может только опытный доктор, который не забывает о возможности его появления. В этом и заключается опасность коварного недуга.

Больной просто не в состоянии понять, что с ним происходит, и может упустить драгоценное время.

В результате этого начинается перитонит, отмирание тканей внутренних органов, а также сильная интоксикация.

Вторичное ущемление грыжи обнаруживается гораздо быстрее, так как оно развивается на фоне уже имеющегося выпячивания. То есть, пациент уже может объяснить врачу скорой помощи ситуацию.

Существует такая классификация видов ущемлений грыж:

  1. По расположению выпячивания:
  • наружные: паховые, пупочные, бедренные, а также более редкие — грыжа поясничного треугольника и спигелиевой линии;
  • внутренние: наддиафрагмальная, поддиафрагмальная, внутрибрюшинная, надчревная, грыжа области тазового дна.
  1. По тому, какой орган страдает от ущемления:
  • сальник;
  • мочевой пузырь;
  • слепая и толстая кишка;
  • тонкий кишечник;
  • в редких случаях выпадает нижний отдел пищевода, семенной канал, матка, желудок.
  • антеградное, при котором сдавливается только одна петля кишечника либо другого внутреннего органа;
  • ретроградное, при котором выпадает 2 петли, при этом соединительная остается внутри и защемляется больше всего;
  • пристеночная;
  1. По степени ущемления органов:

Эластический механизм характерен для резкого одновременного вхождения большого грыжевого содержимого в ворота. При этом внутренние органы самостоятельно вправиться не могут. Грыжевые ворота в этом случае узкие.

Для того чтобы определить, какое ущемление грыжи присутствует у больного, врачу необходимо обязательно выслушать и проанализировать жалобы пациента.

Естественно, представленная патология не появляется сама по себе. Защемление может возникнуть практически у любого человека, у которого присутствует это выпячивание. Для этого достаточно произвести какое-либо действие, провоцирующее напряжение мышц брюшного пресса.

Существуют определенные причины, которые приводят к ущемлению грыжи:

  • резкое поднятие слишком тяжелого предмета рывком;
  • отталкивание от земли во время осуществления прыжка в высоту;
  • неукротимый сильный кашель;
  • напряжение мышц живота вследствие запора;
  • аденома предстательной железы;
  • слабость мышечного корсета брюшной полости;
  • атония кишечника, характерная для людей преклонного возраста

Кроме того, есть и другие факторы, которые могут спровоцировать ущемление грыжи: периодические сложные роды, слишком быстрая потеря веса, травма брюшной стенки, слишком сильные физические нагрузки.

Неприятные ощущения нередко отдают в бедро, пах и другие части живота. Дискомфорт у больного не проходит, даже если он лежит и не двигается. С течением времени боль становится выраженной, пока некроз не доберется до нервов.

Если у пациента обнаружилось ущемление грыжи, симптомы бывают такими:

  1. Очень частое беспорядочное сердцебиение (пульс доходит до значения в 120 ударов в минуту).
  2. Быстрое падение артериального давления.
  3. Бледность кожных покровов.
  4. Невысокая интенсивность симптомов может говорить о том, что ущемленная грыжа появилась вследствие скопления кала.
  5. Кишечная непроходимость, для которой характерна неукротимая постоянная рвота с постепенно усиливающимся запахом кала.
  6. Если защемление является пристеночным, то у больного не будут проявляться признаки кишечной непроходимости.
  7. Выпячивание сильно увеличивается в размерах, а также становится напряженным.
  8. Отсутствие симптома «кашлевого толчка».
  9. Появляется повышенная тревожность и беспокойность поведения.

При ущемленной грыже симптомы проявляются очень ярко, поэтому диагностировать патологию не так уж и сложно.

Кроме того, доктор проверяет передаточной кашлевой толчок, который при защемлении отсутствует. Перистальтику над грыжей прослушать не удается. Зачастую симметрия живота нарушается. А еще может понадобиться рентгенография брюшной полости — она дает возможность диагностировать непроходимость кишечника.

Для дифференциальной диагностики проводится ультразвуковое исследование внутренних органов брюшины.

Ущемленные грыжи необходимо лечить только при помощи оперативного вмешательства. Причем оно должно быть экстренным и проводится «по жизненным показаниям». То есть, почувствовав первый признак явного ущемления грыжи, больному нужно срочно вызвать неотложку. До того как она приедет, пациенту необходимо лечь, подложив под таз небольшую подушку.

Если болевые ощущения слишком сильные, то на пораженную область разрешается положить ледяной компресс. Ничего другого делать нельзя, даже принимать обезболивающие препараты. Помимо этого, запрещается:

  • принимать ванну, особенно горячую;
  • использовать согревающие компрессы, которые активизируют кровообращение и только усугубят процесс;
  • пить спазмолитики;
  • самостоятельно заниматься вправлением выпячивания.

Ущемленная грыжа считается острым хирургическим состоянием, лечение которого должно осуществляться незамедлительно. Успех операции во много зависит от вида защемления и своевременного обращения пациента в клинику.

Что такое ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа – сдавливание содержимого мешочка в грыжевых воротах. При этом нарушается метаболизм в тех структурах и органах, которые составляют новообразование. При напряжении мышц брюшной стенки происходит расширение грыжевых ворот, в которые выпадают внутренние органы. Органы остаются в сдавленном положении при обратном сокращении мышц.

Ущемляться могут любые виды грыж, но наиболее серьезным для здоровья считается сжатие внутренних органов в брюшной полости.

Обратите внимание! Главная опасность состоит в том, что у больного может развиться воспаление кишечника или его непроходимость.

Читайте также:  Как здать анализ кровь из вены

Выделяют несколько разновидностей патологии в зависимости от причин возникновения и характера патологии.

Возникает из-за физического перенапряжения, при котором часть внутренних органов выходит через брюшную полость. Состояние становится причиной ишемии и сильных мышечных спазмов. Отмирание тканей происходит в течение 1,5- 2 часов.

Развивается из-за переполнения кишечных петель фекалиями. Отличительная особенность проблемы в том, что отмирание сдавленных клеток происходит медленнее, чем при эластичном ущемлении.

Некроз развивается только через 2 суток после защемления. Основная причина калового сдавливания – нарушение перистальтики органов пищеварения.

Петля кишечника сдавливается частично.

Считается запущенной стадией калового ущемления, когда сдавленный элемент увеличивается в размерах и приводит растягиванию грыжевых ворот. Они в свою очередь оказывают давление на отводящую и приводящую петлю кишечника.

Характеризуется быстрым отмиранием сдавленных тканей. Чаще наблюдается при сдавливании бедренных или паховых новообразований.

Этот вид ущемления встречается только при небольших грыж, имеющих узкие ворота.

Ее можно отнести к пристеночному ущемлению, хотя единственным отличием является более быстрое течение, приводящее к некрозу, поскольку грыжевое выпячивание гораздо хуже снабжается кровью.

В грыжевые ворота попадают несколько кишечных петель, но ущемлению подвергается лишь одна из них.

Причиной патологии может послужить переполнение кишечника калом или чрезмерные физические нагрузки.

Фото 2. При наличии грыжи тяжелые физические нагрузки противопоказаны. Источник: Flickr (clement127).

Механизм развития патологического состояния одинаков для всех видов грыж. Выпячивание состоит из нескольких основных частей:

  • ворота – отверстие, образующиеся в ослабленных связках и мышцах;
  • мешочек – полость грыжи, куда попадают мягкие ткани и внутренние органы;
  • грыжевое содержимое – часть органов, проникших через ворота образования.

Обратите внимание! Чаще всего в полость грыжи попадает прямая кишка, сальник или мочевой пузырь. После защемления внутренние органы не могут самостоятельно принять анатомически правильное положение.

Главная причина образования – повышенное внутрибрюшное давление, которое провоцируют несколько факторов:

  • сильное напряжение при дефекации;
  • длительный кашель;
  • патологии мочеиспускания;
  • резкое снижение массы тела;
  • тяжелая родовая деятельность;
  • ношение слишком тесной одежды и поясов;
  • гастроэнтерологические проблемы.

Ущемление грыжи не остается незамеченным, так как состояние сопровождается яркой клинической картиной. К характерным признакам состояния относят:

  1. Резкие боли, возникающие после напряжения пресса. Признак развивается на фоне резкого снижения артериального давления. Неприятные ощущения возникают при попытке человека прикоснуться к возвышению.
  2. Защемленное образование не вправляется на место, несмотря на удачные предыдущие попытки вправления грыж.
  3. Натягивание и покраснение кожи над возвышением.

Дифференцировать рассматриваемый вид патологии, от схожих по симптоматике заболеваний, может только врач. Если состояние возникло у ребенка, то больной становится беспокойным, теряет аппетит и сон. От длительного плача возможен незначительный подъем температуры.

Все перечисленные признаки должны стать причиной немедленного обращения к гастроэнтерологу, так как последующее выздоровление зависит от длительности кислородного голодания сдавленных тканей.

Диагностика патологии включает в себя внешний осмотр болезненной зоны. Врач оценивает размер и распространение выпячивания, а также определяет степень его болезненности при пальпации.

Обратите внимание! При смене положения тела ущемленный грыжевой мешочек не изменяет размеров и не исчезает, что характерно для других видов возвышений.

Врач также проверяет наличие передаточного кашлевого толчка, который для защемленного образования не характерен.

Для точной постановки диагноза требуется рентгенография органов брюшной полости. Инструментальное исследование позволяет выявить кишечную непроходимость. Для дифференциации ущемленной грыжи от других видов образования назначается УЗИ внутренних органов.

Борьбу с проблемой проводят только хирургическим путем. До приезда скорой больной принимает лежачее положение, подложив под голову небольшую подушку. Запрещается вставать, двигаться, прогревать болезненный участок или принимать обезболивающие средства. Это приводит к осложнению патологии и искажению ее клинической картины.

Цель операции – устранить давление грыжевого мешочка на окружающие ткани и освободить внутренние органы из грыжевых ворот. Эти действия позволяют сохранить здоровье и жизнь пациента. При своевременном вмешательстве возможно полное восстановление, без осложнений.

После проведения наркоза хирург удаляет выпячивание двумя способами:

Над возвышением разрезают кожу, а затем иссекают сам мешочек. После этого сжатый внутренний орган фиксируется в первоначальное положение. Если ткани не повреждены, то врач вправляет их обратно. Поврежденные и омертвевшие участки удаляются вместе с грыжей. Для пластики грыжевых ворот врач использует синтетические материалы или собственные ткани человека.

Вмешательство менее травматично, чем стандартная операция. За счет этого сокращается срок реабилитации. Лапароскопия может применяться не во всех случаях.

Показания к операции: незначительные размеры выпячивания, отсутствие у пациента хронических заболеваний и симптомов интоксикации. С момента защемления мягких тканей до проведения лапароскопии должно пройти не менее 3 часов.

Лапароскопию не выполняют во время беременности, людям с ожирением и кишечной непроходимостью.

Малоинвазивная операция имеет преимущества перед стандартным вмешательством:

  • у больного отсутствуют рубцы на коже;
  • минимизируется риск развития осложнений;
  • отсутствуют травмы окружающих тканей.

Это важно! Лапароскопия проводится поэтапно: в области возвышения выполняются проколы, через которые затем вводятся миниатюрные хирургические инструменты. Процесс проводится под наблюдением видеокамеры, которой снабжены инструменты.

Операция практически не имеет противопоказаний, кроме недавно перенесенных сердечных приступов и инфаркта. Подготовка к вмешательству выполняется быстро, так как ущемленная грыжа может осложниться некрозом.

При несвоевременном удалении калового ущемления у больного развиваются симптомы интоксикации: прекращается отхождение газов возникают трудности при дефекации. Постепенно рвота приобретает запах фекалий.

Несвоевременная помощь грозит летальным исходом.

Еще одно осложнение ущемленной грыжи – воспаление кишечника или перитонит. При этом симптомы патологии усиливаются с течением времени, что приводит к нарушению функционирования всех систем и органов (полиорганная недостаточность). Перитонит в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом, несмотря на наличие грамотной помощи медицинского персонала.

Опасное последствие патологии – флегмона грыжевого мешочка. Осложнение наблюдается через 3-5 дней после защемления. Стенки кишечника постепенно истончаются, что приводит к прорыву содержимого.

Профилактика недуга включает в себя:

  • своевременное удаление абдоминальных грыж;
  • исключение чрезмерных нагрузок;
  • лечение хронических заболеваний.

Борьбу с защемлением проводят врачи нескольких профилей – хирург и гастроэнтеролог. Своевременное вмешательство сохраняет человеку не только здоровье, но и жизнь.

Больной может вернуться к привычному образу жизни через несколько дней после операции, особенно если она проводилась малоинвазивным способом.

Ущемление грыжи — выступает в качестве самого частого и наиболее опасного осложнения, которое может развиваться при формировании грыжевого мешка любой локализации.

Патология развивается в независимости от возрастной категории человека. Основным фактором, приводящим к защемлению, выступает повышение внутрибрюшного давления или резкое поднятие тяжестей.

Однако этому также может способствовать большое количество иных патологических и физиологических источников.

  • Клиническая картина состоит из довольно специфических симптомов, среди которых: невправляемость грыжевого выпячивания, болевой синдром различной степени интенсивности и увеличение размеров дефекта.
  • Диагностировать патологию можно при помощи информации, полученной после изучения жизненного анамнеза, данных объективного осмотра и инструментальных обследований пациента.
  • Лечение грыжи пищевода или любой патологии любой иной локализации осуществляется только при помощи проведения операции по грыжеиссечению, в ходе которой также может быть произведена резекция содержимого мешка.

В независимости от того, в каком месте локализовалась защемлённая грыжа, механизм развития патологии будет аналогичен для всех вариантов. В таких ситуациях образуется процесс компрессии тканей внутренних органов, которые попали в полость грыжевого мешка.

Все грыжи включают в себя следующие составные части:

  • ворота — представляют собой ослабленное отверстие в связках или мышцах;
  • мешок — это полость, в которую непосредственно попадают внутренние органы;
  • грыжевое содержимое — это часть органов, проникающих в патологическое отверстие, формирующееся между связками. В подавляющем большинстве ситуаций составной частью грыжевого мешка является петли кишечника, большой сальник, а также часть желудка или мочевого пузыря, которые не могут самостоятельно вернуть в своё нормальное анатомическое расположение.

Главной причиной, влияющей на ущемление грыжи, является повышение внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, может быть спровоцировано:

  • сильным натуживанием во время акта дефекации;
  • кашлем или чиханием;
  • резким поднятием тяжестей;
  • нарушением процесса мочеиспускания;
  • слабостью мышц брюшной полости;
  • травматическим повреждением живота;
  • резким снижением массы тела;
  • атонией кишечника, эзофагитом и иными гастроэнтерологическими заболеваниями;
  • сильнейшим плачем или громким криком — это основополагающие источники ущемления грыжи живота в области пупка у детей;
  • тяжёлым протеканием родовой деятельности;
  • наличием у пациента какой-либо стадии ожирения;
  • ношением чрезмерно тугих ремней или поясов.

После того как внутрибрюшное давление приходит в норму наблюдается изменение размеров грыжевых ворот в меньшую сторону, на фоне чего происходит процесс защемления внутренних органов, вышедших за пределы грыжи. Стоит отметить, что вероятность формирования подобного процесса не зависит от диаметра ворот патологического выпячивания и его величины.

Разновидности недуга в зависимости от места локализации мешка:

  • ущемление пупочной грыжи, которая наиболее часто диагностируется у детей;
  • ущемление паховой грыжи — сюда также стоит отнести развитие пахово-мошоночной грыжи у представителей мужского пола;
  • ущемление диафрагмальной грыжи;
  • ущемление бедренной грыжи, которую очень важно дифференцировать от пахового грыжевого мешка. Это обуславливается тем, что такие болезни имеют практически аналогичную клиническую картину;
  • ущемление грыжи белой линии живота;
  • ущемление послеоперационной вентральной грыжи — диагностируется наиболее редко;
  • ущемление спигелевой или полулунной грыжи — при этом очаг находит на линии, которая соединяет пупок с передней верхней частью подвздошной кости;
  • ущемление поясничной грыжи;
  • ущемление седалищной грыжи;
  • ущемление запирательной грыжи.

По степени перекрытия просвета заболевание бывает:

  • полным;
  • неполным, что также носит название пристеночное ущемление грыжи;
  • открытым — такой вариант протекания недуга возможен лишь при ущемлении придатка слепой кишки или дивертикула Меккеля.

В зависимости от особенностей развития ущемление грыжи делится на:

  • антеградное;
  • ретроградное;
  • ложное или мнимое;
  • внезапное.

По механизму формирования ущемление паховой грыжи у мужчин, женщин и детей, ровно как и любая иная, существует в 4 видах. Таким образом, выделяют:

  • эластичное ущемление — образуется на фоне внезапного повышения давления внутри брюшной полости, отчего происходит кислородное голодание и отмирание тканей содержимого мешка;
  • каловое ущемление грыжи — реализуется в случаях переполненности кишечной петли внутри выпячивания каловыми массами. При этом происходит нарушение процесса кровообращения, расстройство моторной функции кишечника и развитие спаек;
  • ретроградное ущемление — возникает тогда, когда в патологию вовлекается несколько внутренних органов;
  • рихтеровское ущемление грыжи — в этом случае ущемлению подвергается лишь край того или иного внутреннего органа, находящегося в грыжевом мешке.
  1. У некоторых пациентов развивается смешанное защемление.
  2. Помимо этого, ущемление грыжи бывает:
  3. По распространению патологического выпячивания недуг может быть:
  • наружным — сюда относится, паховая, пупочная, бедренная и спигелевая грыжа;
  • внутренним — в такую категорию входят наддиафрагмальный, поддиафрагмальный, внутрибрюшной, надчревной и тазовый грыжевой мешок.

Клинические проявления будут несколько отличаться в зависимости от того, какая именно грыжа подверглась защемлению. Однако во всех случаях первым и основным симптомом, на фоне которого развиваются дополнительные признаки, выступают болевые ощущения, которые могут иметь различную степень интенсивности.

Для ущемления пупочной грыжи характерны такие проявления:

  • увеличение размеров живота;
  • покраснение и отёчность кожного покрова, окружающего грыжевой мешок;
  • повышение местной температуры;
  • лихорадка;
  • тошнота и рвота — рвотные массы могут иметь запах кала;
  • нарушение акта дефекации;
  • отсутствие отхождения газов из-за непроходимости кишечника;
  • присутствие примесей крови в фекалиях;
  • слабость организма;
  • покалывание в грыжевом мешке;
  • мигрени;
  • натужность выпуклости;
  • колебания АД.

Признаки ущемления паховой грыжи включают в себя:

  • болевой шок;
  • учащение сердечного ритма;
  • понижение кровяного тонуса;
  • задержку стула и газов;
  • вздутие живота;
  • однократная рвота;
  • бледность кожи;
  • беспокойство;
  • распространение болей в область эпигастрия, пах и бедра;
  • признаки интоксикации.

Симптомы ущемления грыжи белой линии живота:

  • постоянная тошнота с редкими рвотными позывами;
  • бледность кожи;
  • ослабление пульса;
  • лихорадка;
  • метеоризм;
  • шоковое состояние;
  • тревожность и беспокойность;
  • напряжённость и увеличение объёмов мешка.

На ущемление диафрагмальной грыжи или ГПОД могут указывать:

  • частая отрыжка;
  • регулярное вздутие передней стенки брюшной полости;
  • одышка и учащение ЧСС;
  • появление характерного урчания;
  • тошнота и рвота;
  • асимметрия живота;
  • обильное выделение холодного пота;
  • повышение температурных показателей;
  • отёчность и гипертермия кожи вокруг грыжи.

Остальные разновидности патологии встречаются относительно редко и имеют схожую симптоматику.

Также очень важно помнить, что ущемлённая грыжа требует осуществления первой помощи, которая включает в себя такие манипуляции:

  • вызов скорой помощи;
  • обеспечение пострадавшему горизонтальное положение тела;
  • избавление человека от тесной одежды;
  • осуществление холодных компрессов на лоб;
  • предоставление небольшого количества жидкости;
  • проветривание помещения, в котором находится больной.

Категорически запрещено самостоятельно вправлять грыжевой мешок, принимать горячие ванны, давать больному какие-либо медикаменты и проводить промывание желудка.

Благодаря наличию типичной клинической картины, любые виды ущемления грыж диагностируются совершенно беспроблемно. Из этого следует, что поставить правильный диагноз можно уже на этапе первичного осмотра, который включает в себя:

  • изучение истории болезни;
  • анализ жизненного анамнеза — это необходимо для поиска причины ущемления грыжи;
  • тщательный осмотр и пальпацию патологического выпячивания;
  • детальный опрос больного — для составления полной картины протекания недуга и определения степени выраженности симптоматики.

В качестве дополнительных инструментальных обследований могут выступать:

  • УЗИ брюшины;
  • рентгенография с контрастированием;
  • КТ и МРТ.

В осуществлении лабораторных исследований и дифференциальной диагностики защемлённая грыжа не нуждается.

В независимости от варианта протекания, места локализации и сроков защемления показано хирургическое вмешательство по грыжеиссечению. Операция при ущемлении грыжи в обязательном порядке должна включать в себя:

  • освобождение внутренних органов, подвергшихся ущемлению;
  • резекцию грыжевого мешка с последующим дренированием и сшиванием раны;
  • герниопластику;
  • определение жизнеспособности составных частей патологического выпячивания — при необходимости проводится иссечение некротизированных или атрофированных участков.

Хирургическое вмешательство может быть осуществлено несколькими способами:

  • открытым путём;
  • лапароскопически — в настоящее время является наиболее предпочтительной методикой.

Игнорирование признаков ущемления грыжи и несвоевременное лечение заболевания чревато возникновением:

  • перитонита;
  • дисфункции ущемлённого органа;
  • образования нагноений;
  • отмирания частей внутренних органов, находящихся в грыжевом мешке;
  • сепсиса;
  • флегмоны.

Профилактические мероприятия, предотвращающие ущемление грыжевого мешка, включают в себя:

  • своевременное лечение грыжи любой локализации;
  • недопущение возрастания внутрибрюшного давления;
  • укрепление мышц брюшного пресса;
  • контроль над тем, чтобы масса тела находилась в пределах нормы;
  • отказ от ношения тугих поясов;
  • регулярное прохождение профилактического обследования в медицинском учреждении.

Своевременно проведённая операция гарантирует благоприятный исход болезни. Позднее обращение за квалифицированной помощью или самостоятельные попытки избавиться от ущемления приводят к образованию осложнений. Летальность от такой болезни составляет примерно 10%.

Что такое грыжа? Речь идет о нарушениях структуры стенок брюшной полости, вследствие чего происходит выпячивание определенных органов. Симптоматика и последствия грыжи зависят от ее месторасположения и затронутого органа. Несвоевременное лечение грыжи может стать причиной ее ущемления. Именно об этом состоянии и поговорим подробнее.

Частью брюшной стенки является мышечно-апоневротическая область, которая состоит из соединительной ткани. Данную зону можно назвать самой уязвимой, так как ее толщина в некоторых местах меньше, сравнительно с остальными участками стенки. При стечении неблагоприятных факторов целостность апоневроза нарушается.

Сначала отверстие имеет микроскопические размеры, но под давлением органов брюшной полости оно начинает расширяться. Вследствие этого, близлежащие органы могут вываливаться в него. Учитывая анатомию человеческого организма, в большинстве случаев грыжа содержит элементы сальника, тонкого или сигмовидного отделов кишечника.

Она состоит из трех компонентов – ворот, мешка и содержимого. Грыжевые ворота – это именно тот участок апоневроза, в котором появилось отверстие. Грыжевой мешок образовывается из париетальной ткани брюшной стенки, которая растягивается под воздействием тяжести внутренних органов и проваливается в просвет. Содержимое – органы, которые заполняют полость грыжи.

В большинстве случаев грыжа не является источником выраженной боли, человек испытывает некоторый дискомфорт непосредственно при механическом воздействии на нее.

Ситуация усугубляется при защемлении грыжи – в этом случае страдает орган, находящийся внутри, а вправить выпавшую часть содержимого брюшной полости руками уже не представляется возможным. Болевые ощущения напрямую зависят от степени воздействия на нервные окончания.

В некоторых случаях боль умеренная, а в некоторых – очень сильная, провоцирующая общий стресс для организма и вызывающая шоковое состояние.

Еще один признак защемления грыжевого мешка:

  • его резкое выпячивание;
  • увеличение в объемах;
  • стенки становятся упругими;
  • кашлевой толчок отсутствует.

Подозрение на защемление грыжи является поводом для немедленного обращения к специалисту, так как такое состояние грозит развитием перитонита. В некоторых случаях гной начинает накапливаться с очень высокой скоростью, поэтому позднее обращение за врачебной помощью грозит летальным исходом.

Ущемление грыжи провоцируется разными факторами. В зависимости от причины такого явления, можно выделить три типа ущемления:

  1. Эластическое – причиной патологии является резкий скачок давления внутри брюшной полости. Вызвать его может спазм при кашле или физические нагрузки. Что происходит в этот момент с грыжей? При росте давления ворота самопроизвольно расширяются и в мешок проваливается больше содержимого. Как только давление нормализуется, ворота возвращаются к прежнему размеру и сдавливают содержимое грыжи, не давая ему вернутся в естественное положение.
  2. Каловое – подобное явление свойственно пациентам с выраженными нарушениями перистальтики кишечника. Это могут быть как врожденные патологии, так и возрастные изменения в организме. По этой причине в отделе кишечника, являющемся содержимым грыжи, накапливается каловая масса. Когда ее объем становится критическим, возникает ущемление.
  3. Смешанное – провоцируется такое состояние именно накоплением каловых масс в петле кишечника, заполняющий грыжевой мешок. Механизм развития патологии выглядит следующим образом – фекальная масса давит на грыжевые ворота, расширяет их, а при попадании внутрь, ворота закрываются.

Не зависимо от причин развития и типа грыжевого ущемления, такое состояние связано с высокими рисками для жизни и здоровья человека. Чем быстрее будет установлен правильный диагноз и начнется лечение, тем благоприятнее прогноз на будущее пациента.

В случае ущемления грыжи человек сначала чувствует усиление боли в этой области. Немного позднее к дискомфорту присоединяются симптомы классической кишечной непроходимости – боль в животе, рвота, отсутствие стула.

Когда рвотные массы приобретают выраженный запах кала, организм сигнализирует о критическом состоянии. Игнорирование подобных признаков патологии может стоить жизни человека.

Но самое опасное осложнение ущемления – перитонит, который может развиваться независимо от того, какой орган наполняет грыжевой мешок. Заболевание отличается стремительностью и провоцирует резкое нарушение функций всех органов. В итоге развивается полиорганная недостаточность, провоцирующая остановку сердца.

Первая и единственная помощь, которую можно оказать больному с подозрением на ущемление грыжи – это оперативная доставка его в медицинское учреждение.

Самостоятельно устранить данную патологию невозможно – попытка вправить грыжу вручную может стать причиной мнимого вправления, то есть, орган остается ущемленным, но смещается непосредственно в брюшную полость.

Такое явление всегда гарантирует развитие перитонита.

Терапия ущемления грыжи подразумевает хирургическое вмешательство. Операция проходит под общим наркозом. После рассечения стенок грыжевого мешка, специалист оценивает состояние органа, наполняющего его.

Если пациент обратился своевременно, то ткани органа не успевают атрофироваться. В этом случае расширяются ворота, оказывающие давление, орган вправляется на место, а целостность брюшной стенки восстанавливается.

При запущенном случае возникают показания для иссечения омертвевших тканей сдавленного органа.

В итоге можно сказать, что ущемление грыжи – это опасная патология, поэтому целесообразнее предупредить ее развитие. Пациентам с грыжами может быть рекомендована плановая операция по восстановлению стенки брюшной полости. Лучше принять такое предложение лечащего врача и избавиться от недуга навсегда.

источник