Меню Рубрики

Помпа для анализа крови

Недостаточность кислой мальтазы,

Недостаточность альфа глюкозидазы

Про болезнь Помпе снят прекрасный фильм — «Крайние меры». Фильм не только про болезнь, а про мужественных родителей, которые не сдались и искали возможность помочь своим детям!

Болезнь носит имя известного голландского врача Дж. Помпе (Joannes Cassianus Pompe) , который описал заболевание в 1932 году. Болезнь Помпе — редкое наследственное заболевание, при котором в организме не хватает определенного фермента — альфа глюкозидазы (синоним кислая мальтаза). В результате мутации в гене GAA, который кодирует этот фермент, в клетках накапливается особое вещество — гликоген. Это происходит в мышцах и в сердце. Если не начать лечение, то мышечная ткань изменяет структуру и не может выполнять свою функцию. Болезнь Помпе относится к прогрессирующим нервно-мышечным заболеваниям. С течением времени симптомы болезни нарастают, присоединяется поражение новых групп мышц. Многие пациенты перестают самостоятельно ходить и постепенно становиться зависимыми от аппаратов искусственной вентиляции легких, поскольку происходит поражение мышц ответственных за дыхание.

Известно несколько различных по тяжести и возрасту начала форм заболевания — ранняя младенческая, поздняя младенческая (детская) и взрослая. Они отличаются симптомами и скоростью прогрессирования. Болезнь Помпе проявляется в виде мышечной слабости, атрофии мышц. Детям иногда сложно разговаривать, так как страдают все группы мышцы, речь становится невнятной, смазанной. Мышечная слабость может проявляться в неуклюжести, пациенты спотыкаются, им трудно подниматься по лестнице. Походка взрослых пациентов с болезнью Помпе — своеобразная, немного вихляющая. Они стараются компенсировать дефект за счет переноса центра тяжести. Но надо стараться двигаться, потому что чем меньше пациент передвигается, тем больше вероятность развития искривлений позвоночника и появления контрактур (невозможность разогнуть сустав). Для младенческой формы также характерно поражение мышцы сердца. Размеры сердца значительно увеличиваются, может быстро развиваться сердечная недостаточность.

Болезнь Помпе это одна из 50 наследственных болезней, которые относятся к группе лизосомных болезней накопления. В лизосомах (органеллы клетки) происходит расщепление крупных молекул (макромолекул) таких как жиры, белки, гликозаминогликаны, гликоген. При разных болезнях нарушается определенная стадия расщепления этих макромолекул, при болезни Помпе дефект в обменен гликогена. Болезнь Помпе — очень редкое заболевание, частота составляет примерно 1 случай на 140 000 (классическая инфантильная форма) и 1 на 60000 живых новорожденных для взрослой формы. Заболевание встречается практически во всех этнических группах.

Основные клинические симптомы:

  • Сердечные нарушения
  • Прогрессирующая кардиомегалия/кардиомиопатия
  • Прогрессирующая сердечная недостаточность
  • Нервно-мышечные нарушения
  • Симптомокомплекс «вялого ребенка»
  • Дыхательные нарушения
  • Частые инфекции верхних дыхательных путей и легких
  • Прогрессирующая дыхательная недостаточность
  • Желудочно-кишечные расстройства
  • Нарушения вскармливания
  • Задержка физического развития
  • Макроглоссия
  • Повышение уровня КФК, АЛТ, АСТ в крови

Основные клинические симптомы:

  • Нервно-мышечные нарушения
  • Прогрессирующая мышечная слабость проксимальных отделов конечностей
  • Нарушения походки
  • Боли в мышцах
  • Трудности подъема по лестнице
  • Дыхательные нарушения
  • Частые инфекции верхних дыхательных путей и легких
  • Прогрессирующая дыхательная недостаточность
  • Апноэ/диспноэ во сне
  • Повышение уровня КФК, АЛТ, АСТ в крови

Наследуется болезнь Помпе по аутосомно — рецессивному типу. Больной ребенок наследует по одному измененному гену (ген с мутацией в своей последовательности) от каждого из родителей. В семьях, где родители являются носителями болезни Помпе, риск рождения больного ребенка составляет 25% на каждую беременность. Поэтому, если в семье родился больной ребенок, это не означает, что все дети будут больны. Есть шанс родить здорового ребенка. Но обязательно нужно обследовать всех братьев и сестер больного ребенка.

В мире есть много организаций, которые могут помочь вам найти ответы на любые другие вопросы, связанные с болезнью Помпе:

  • Международная ассоциация болезни Помпе: www.worldpompe.org
  • Общество пациентов с мышечными дистрофиями: www.muscular-dystrophy.org
  • Международный портал по редким болезням: www.orpha.net
  • Европейская организация, объединяющая пациентов с разными редкими заболеваниями EURORDIS: www.eurordis.org

Врачи на основании клинических симптомов могут заподозрить болезнь. Затем проводятся лабораторные тесты и инструментальное исследование. Практически у всех больных в биохимическом анализе крови повышена активность ферментов креатинфосфокиназы (КФК), АЛТ, АСТ. При проведении электронейромиографии определяют первично — мышечный характер нарушений. Но эти симптомы могут встречаться и при других наследственных формах мышечных дистрофий. Для точного подтверждения диагноза необходимо определить активность фермента (альфа глюкозидазы) в крови. Во многих случаях также рекомендуется проведение ДНК диагностики, если активность фермента была снижена.

Болезнь Помпе относится к числу «счастливчиков» среди наследственных болезней — для ее лечения разработана специальная ферментная заместительная терапия. Смысл терапии заключается в том, что пациенту каждые две недели внутривенно вводят недостающий фермент. Препарат для ферментной заместительной терапии называется алглюкозидаза альфа. В самой процедуре внутривенного введения фермента нет ничего сложного и страшного. При определенном навыке это можно проводить в любой больнице. За рубежом многие пациенты получают лечение на дому. Эффект терапии во многом зависит от того, когда было начато лечение. Если процесс в мышечной ткани дошел до определенной стадии восстановить утраченную функцию мышцы невозможно. В РФ группой экспертов разработаны клинические рекомендации по лечению болезни Помпе с ними ознакомиться можно на сайте www.med-gen.ru.

Когда Вашему ребенку, Вам или кому то из близких установлен диагноз наследственного заболевания, Вас переполняют разные чувства и мысли: почему это случилось? кто в этом виноват? можно ли что-то исправить? не допустили ли врачи ошибку? В этой ситуации легко впасть в панику или депрессию, начать искать виноватого или обвинять самого себя в том, что произошло. Конечно, прочитав эту маленькую брошюру, вы не сможете получить ответы на все вопросы, но она должна Вам помочь сделать первый шаг и взглянуть в лицо проблеме, не прятаться от нее и перестать бояться. Ведь основная причина страха — это незнание и недостаток информации. В интернете вы сможете найти много сведений о заболевании, наследственности, методах терапии, особенно на англоязычных ресурсах. Итак, возьмите свой страх за руку и в путь! Диагноз редкого заболевания — не приговор!

Что делать, когда диагноз установлен

1. Получить на руки выписку из медицинского учреждения со следующими данными:

  • Диагноз основного заболевания
  • Назначение с указанием препарата по жизненным показаниям
  • Указание объема и режима введения препарата
  • Направление на МСЭ для установления группы инвалидности по месту жительства

2. Обязательно наличие протоколов врачебных комиссий (проводятся по месту жительства и в Федеральном учреждении).

Передача пакета документов лечащему врачу, который составляет заявку на возможность предоставления лечения.

Обратиться с приложением пакета документов в органы здравоохранения региона для решения вопроса о закупки препарата

Обратиться в общественную организацию, приложить письма в органы здравоохранения, медицинские документы с просьбой помочь в лекарственном обеспечении пациента

Если вы получили отказ, то следует написать письмо в Министерство здравоохранения РФ, обсуждать дальнейшую тактику с юристом и представителями общественной организации

Болезнь Помпе не входит в перечень редких (орфанных) заболеваний, лечение которых проводится за счёт средств региональных бюджетов, однако, пациенты имеют возможность лечиться в России. Помочь пациентам получить лечение, повысить информированность общества о редких болезнях, а также добиваться продвижения законодательных инициатив в области орфанных заболеваний могут общественные организации. Всероссийское общество редких (орфанных) заболеваний имеет в своей структуре группу по болезни Помпе. На сайте организации можно более подробно ознакомиться с деятельностью общества, написать письмо, прочитать журнал по редким болезням www.rare-diseases.ru. В рамках организации существует отдельное направление по болезни Помпе: семьи, которые прошли путь от установления диагноза до получения лечения, могут поделить личным опытом, помочь советом.

В Российской детской Клинической больнице (РДКБ), в отделении медицинской генетики имеется опыт лечения пациентов с детской формой болезни Помпе. Впервые в РФ в этой клинике проведена ферментная заместительная терапия.

Адрес больницы: 117997, Москва, Ленинский пр-т, 117

Большой опыт лечения больных с ранней инфантильной формой в отделении кардиологи ФГБНУ Научного Центра здоровья детей (НЦЗД)

19991, Россия, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр.1

Лабораторная диагностика и медико-генетическое консультирование семей проводится в ФГБНУ Медико-генетический научныий Центр (МГНЦ)

адрес: 115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1

источник

Болезнь Помпе – редкая наследственная патология, одна из форм лизосомных болезней накопления, характеризующаяся нарушением процессов расщепления гликогена в нервных и мышечных клетках (скелетные мышцы, миокард). Симптомы заболевания довольно вариабельны по времени своего проявления и выраженности у разных больных, традиционно наблюдается прогрессирующая мышечная слабость, при некоторых формах – кардиомегалия с дилятационной кардиомиопатией. Диагностика болезни Помпе производится на основании данных наследственного анамнеза, гистологического и гистохимического изучения мышечных тканей, биохимического анализа крови, а также генетических исследований. Лечение в настоящий момент может производиться с помощью фермент-заместительной терапии, однако эффективность этой методики неодинакова у разных пациентов.

Болезнь Помпе (гликогеноз 2-го типа, недостаточность кислой альфа-глюкозидазы) – наследственное заболевание, при котором из-за нарушения процессов обмена гликогена происходит повреждение нервных и мышечных тканей. Впервые было описано в 1932 году голландским ученым И. Помпе, с тех пор официально зарегистрировано более 50 случаев патологии. Болезнь Помпе с равной степенью вероятности поражает как мужчин, так и женщин, встречаемость колеблется от 1:60000 (взрослая форма) до 1:140000 (ранняя, или инфантильная форма). Является одной из немногих лизосомных болезней накопления, в отношении которой было разработано эффективное специфическое лечение, одобренное в США в 2006 году и в России – в 2013 г. Однако стоимость этиотропной терапии болезни Помпе крайне высока и составляет несколько сотен тысяч долларов в год. Смертность в случае отсутствия лечения зависит от формы патологии – детская инфантильная форма часто приводит к летальному исходу на 1-2-м году жизни ребенка, при типе болезни с отсроченным началом нарастание симптомов идет намного медленнее.

Болезнь Помпе является классическим гликогенозом, при ней в тканях скелетных мышц, миокарда и отчасти нервной системы формируются отложения гликогена по причине невозможности его расщепления. Это происходит в результате мутации гена GAA, расположенного на 17-й хромосоме – он кодирует последовательность кислой альфа-1,4-глюкозидазы или мальтазы. Это один из ключевых ферментов лизосом, участвующий в расщеплении молекулы гликогена на более простые отрезки, которые, в конечном итоге, деградируют до глюкозы, вступающей в энергетический обмен клетки. Так как гликоген является важным депо энергии для таких структур, как скелетные мышцы, миокард, печень и нервная ткань, проявления болезни Помпе сводятся именно к патологическим изменениям данных органов.

В результате подобных изменений сначала возникает дефицит энергии в клетках – потребности тканей в глюкозе покрываются только за счет ее поступления из крови. Кроме того, в лизосомах при болезни Помпе начинает накапливаться гликоген, формируя крупные включения в виде вакуолей, в дальнейшем приводя к дистрофии и повреждению клеток. Наследование дефектных вариантов гена GAA происходит по аутосомно-рецессивному типу. Наличие нескольких форм заболевания предположительно объясняется разными типами мутаций вышеуказанного гена. Возможно, при некоторых дефектах происходит не полное исчезновение, а лишь снижение активности кислой альфа-1,4-глюкозидазы, что и приводит к более позднему развитию болезни Помпе и медленному прогрессированию заболевания. Определение формы патологии играет важную роль для составления ее прогноза и схемы лечения.

На сегодняшний день специалисты выделяют несколько основных форм болезни Помпе, основное различие между которыми заключается в сроках начала заболевания и выраженности симптомов. В большинстве случаев, с гликогенозом 2-го типа сталкиваются врачи-педиатры, однако имеется тип заболевания, выявляемый у взрослых.

  1. Ранняя инфантильная форма – такая разновидность болезни Помпе считается наиболее тяжелой. Выявляется еще на первых месяцах жизни, симптомы миопатии, поражения печени (гепатомегалия) и сердца (кардиомиопатия) достаточно быстро прогрессируют. Обычно больные с ранней инфантильной формой болезни Помпе умирают от сердечной или дыхательной недостаточности в возрасте до года.
  2. Поздняя инфантильная форма – первые симптомы возникают в возрасте 1-3 года, скорость их прогрессирования также намного медленнее. При данном типе болезни Помпе наиболее выражены поражения миокарда, смерть наступает к подростковому возрасту от сердечной недостаточности.
  3. Ювенильная форма болезни Помпе развивается в возрасте 6-10 лет. Так же, как и в предыдущем варианте, основным органом-мишенью болезни становится сердце, смерть от нарастающей сердечной недостаточности наступает к 20 годам.
  4. Взрослая форма болезни Помпе – манифестация симптомов происходит в 20-40 лет. Ведущим симптомом является медленно прогрессирующая миопатия, поражения печени практически никогда не регистрируются, в некоторых случаях возможны незначительные нарушения миокарда. При этом типе болезни Помпе больные во многих случаях доживают до старости, лишь иногда возможен более ранний летальный исход из-за дыхательной или сердечной недостаточности.

Методами современной генетики на сегодняшний момент не определена взаимосвязь между отдельными типами мутаций гена GAA и формами болезни Помпе. Возможно, причина такой вариабельности проявлений лежит совсем в другом – в литературе описаны семейные случаи заболевания, когда у родственников регистрировались различные формы патологии. Изучение закономерностей, приводящих к развитию болезни Помпе определенного типа, сильно осложняется относительной редкостью данного синдрома.

Проявления болезни Помпе довольно сильно отличаются при различных формах заболевания. Ранний инфантильный тип характеризуется выраженной мышечной слабостью младенца, снижением его двигательной активности, плаксивостью. В педиатрии при осмотре такого больного часто выявляется задержка психомоторного развития, различная степень увеличения печени, пальпация иногда выявляет гипертрофию мышц, которые, однако, при этом довольно слабые. При дальнейшем развитии болезни Помпе возникают проблемы с кормлением из-за слабости сосательной мускулатуры, выявляется дисфагия и, как итог всего этого – гипотрофия. Нарастающая кардиомиопатия и слабость дыхательной мускулатуры со временем приводят к смерти ребенка.

Поздняя инфантильная и ювенильная формы болезни Помпе протекают практически одинаково, различается только срок появления симптомов патологии. Как правило, выявляется мышечная слабость, признаки кардиомиопатии. Со временем начинает формироваться выраженная дистрофия скелетной мускулатуры, кардиомегалия, на этом фоне начинают увеличиваться печень и селезенка. Длительность течения этих форм болезни Помпе составляет около 10-12 лет, после чего, при отсутствии лечения, наступает летальный исход из-за декомпенсированной сердечной недостаточности. Косвенным симптомом будет являться большая частота простудных заболеваний с легочными осложнениями, ночное апноэ, головные боли по утрам.

Взрослая форма болезни Помпе характеризуется поздним началом (первые проявления возникают в 20-40 лет). Клинически раньше всего обнаруживается дистальная миопатия, проявляющаяся слабостью мышц конечностей. Со временем развиваются искривления позвоночника (сколиоз, лордоз), обусловленные слабостью окружающего позвоночный столб мышечного футляра. В некоторых случаях регистрируются медленно нарастающие признаки сердечной недостаточности, но при болезни Помпе такого типа поражение сердца возникает не всегда. Течение взрослой формы патологии занимает несколько десятилетий, поэтому в ряде случаев больные доживают до старости при приемлемом качестве жизни и без специфического лечения.

Читайте также:  Как определить пневмонию анализ крови

Выявление болезни Помпе можно производить многочисленными клиническими методиками – биохимическим анализом крови, изучением биоптата мышц, культур фибробластов или лейкоцитов больного, традиционными исследованиями (осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ). При осмотре часто обнаруживается слабость и дистрофия мышц, при вовлечении в патологический процесс внутренних органов – гепато- и спленомегалия. На электрокардиограмме регистрируется укорочение интервала PQ, расширение комплекса QRS, обусловленного увеличением размеров миокарда. По этой же причине увеличивается длительность фазы реполяризации желудочков, что проявляется инверсией зубца T. Эхографическое исследование сердца показывает резкое увеличение его размеров за счет значительного утолщения стенок желудочков. При взрослой форме болезни Помпе вышеуказанные изменения миокарда могут не выявляться.

Биохимический анализ крови позволяет обнаружить как специфические, так и косвенные признаки заболевания. Специфическим исследованием будет определение активности кислой альфа-1,4-глюкозидазы в плазме крови, которая при болезни Помпе будет резко снижена. Косвенным указанием на наличие патологии является резкое повышение активности креатинфосфокиназы, обусловленное поражением мышечной ткани. Гистологическое исследование биоптата мышц выявляет в миоцитах многочисленные включения гликогена, часто придающие им вид «пенистых клеток». Гистохимическое изучение при болезни Помпе выявляет резкое снижение активности кислой альфа-1,4-глюкозидазы в мышечной ткани, фибробластах и лейкоцитах.

Врачом-генетиком может быть проведено генетическое определение болезни Помпе – оно производится методом прямого секвенирования последовательности гена GAA с целью выявления дефектных участков. Кроме того, может помочь в диагностике заболевания и составление наследственного анамнеза. Генетическая диагностика болезни Помпе включает в себя секвенирование GAA и у фенотипически здоровых родственников больного с целью выявления носительства патологического гена.

На сегодняшний день единственным методом специфического лечения болезни Помпе является фермент-заместительная терапия с целью восполнения дефицита кислой альфа-1,4-глюкозидазы. Для этого используют препарат альфа алглюкозидазы производства США. Стоимость этого лечения крайне высока (годовой курс стоит 100-400 тысяч долларов), однако его эффективность неодинакова у разных больных. Других способов лечения болезни Помпе в настоящее время не существует. Без лечения при инфантильных и ювенильной формах заболевания прогноз неблагоприятный, у взрослого типа – неопределенный. Профилактика возможна только путем своевременного выявления носительства болезни Помпе (в случае наличия патологии у кровных родственников) и последующей генетической пренатальной диагностики.

источник

Болезнь Помпе является редким заболеванием, но от этого не легче, поскольку может поразить любого человека из любой этнической группы. Да, есть данные по афроамериканцам, китайцам, голландцам, но эти данные касаются наибольшей концентрации заболевших. Не случайно, что первым описал заболевание именно голландский врач Иоанн Помпе (Joannes Cassianus Pompe) в 1932 году.

Доктор Помпе обнаружил у 7-мимесячной умершей девочки увеличенное сердце. Нас будет интересовать это заболевание именно с точки зрения воздействия на сердечную мышцу. Да, болезнь поражает и другие мышцы. В результате заболевшие постепенно утрачивают способность ходить и даже дышать, поскольку соответствующие мышцы утрачивают свои способности.

Болезнь относится к классу нервно-мышечных заболеваний и нуждается в немедленном начале лечения, поскольку прогрессирующее поражение все новых групп мышц достаточно быстро приводит к финалу. Более того, отложение начала лечения только увеличивает его и так непомерную стоимость.

Основа заболевания – нарушение метаболических процессов гликогена вследствие недостаточности фермента кислой альфа-глюкозидазы (в мышечных и нервных клетках человека, что приводит к избыточной концентрации в них гликогена.

Если сравнивать частоту случаев поражения между мужчинами и женщинами, то заболевание не отличается какой-либо гендерной принадлежностью – заболеть в равной степени могут как женщины, так и мужчины.

Кислая альфа-глюкозидаза – это фермент, который относится к классу гидролитических. Основной функцией указанного фермента является участие в превращении гликогена в глюкозу и находится он только в лизосомах человека.

Понятно, что при нехватке такого фермента гликоген начинает накапливаться в лизосомах любых органов и тканей, что приводит к развитию патологического процесса.

Такая недостаточность альфа-гликозидазы обусловлена генной мутацией гена GAA, который лоцирован на 17й хромосоме локуса 17q25.2-25.

Ген GAA отвечает за синтез белка, который расщепляет гликозидные связи в кислой среде и гликоген с формированием из него глюкозы. После этого глюкоза начинает активно переноситься через лизосомальные мембраны. Мутантные белки подвергаются разрушению в цитозоле, что ведет к нарушению метаболических процессов гликогена и его накоплению в лизосомах.

Постоянное накопление гликогена в лизосомах ведет к их разрушению и нарушению целостности и структуры всей клетки. Более того, в последнее время по результатам многих исследований выявлено, что помимо такого каскада реакций, развивается еще и аномальная аутофагия – процесс, при котором клеточные элементы транспортируются внутрь лизосом и подвергаются уничтожению, что приводит к гибели всей клетки.

Так как лизосомы находятся во всех клетках организма, их разрушение может возникать абсолютно в любых органах, что ведет к мультисистемному поражению всего организма.

В классификации болезни Помпе выделяют 4 основные клинические формы, которые зависят от сроков развития болезни, выраженности и тяжести симптомов:

    Ранняя инфантильная форма – самая тяжелая разновидность болезни Помпе. Уже с первых месяцев жизни проявляются клинические признаки заболевания, которые очень быстро прогрессируют до развития сердечной и дыхательной недостаточности, от которых и наступает летальный исход в течение первого года жизни ребенка.

При такой форме превалируют:

  • Миопатия.
  • Гепатомегалия (увеличение печени).
  • Кардиомиопатия
  • Кардиомегалия (увеличение сердца).
  • Поздняя инфантильная форма – первые признаки патологии определяются в возрастном периоде от 1 до 3 лет. Прогрессируют клинические симптомы медленнее. Смерть в таких случаях наступает от сердечной недостаточности в подростковом возрасте. Ведущими признаками при такой разновидности болезни являются:
    • Кардиомопатия.
    • Кардиомегалия.
  • Ювенильная форма болезни Помпе – развитие болезни отмечается в возрасте от 6 до 10 лет. Смертельный исход также наступает вследствие развития сердечной недостаточности, так как поражается преимущественно сердце. В таком случае больные не доживают до 20 лет.
  • Взрослая форма болезни Помпе – наиболее «мягкая» разновидность болезни Помпе. Появление первых симптомов наблюдается в 20 – 40 лет. Основным признаком заболевания является миопатия и мышечная слабость, которая прогрессирует очень медленно. В редких случаях отмечается поражение сердца в незначительной степени. Многие такие пациенты доживают до старости. Редко возможна ранняя смерть от дыхательной или сердечной недостаточности.
  • Существует еще одна классификация заболевания, которую широко применяют в медицинской практике:

    • Младенческая (инфантильная) форма – именно та разновидность болезни, при которой дети погибают на первом году жизни.
    • Болезнь Помпе с поздним началом – сюда включены 3 остальные формы заболевания.
    1. Для ранней инфантильной формы характерна такая симптоматика:
      • Прогрессирующая мышечная слабость.
      • Нервно – психическая нестабильность.
      • Гипотония, гипотрофия, атония мышц.
      • Понижение сухожильных рефлексов.
      • Затрудненное кормление.
      • Макроглоссия (увеличение языка).
      • Затруднение процесса глотания.
      • Постоянное запрокидывание головы при подъеме лежащего ребенка вследствие.
      • Затрудненное дыхание.
      • Отставание в моторном развитии.
      • Положительный тест Говерса – вставание «лесенкой» – для того, чтобы подняться, ребенок совершает переступательные движения руками по передней поверхности нижних конечностей, чтобы оттолкнуться от них и встать.
      • Развитие миопатической походки – раскачивание в стороны при ходьбе.
      • Крыловидные лопатки.
      • Псевдогипертрофия икроножных мышц.
      • Утрата двигательной активности и моторных функций.
      • Частые инфекционные заболевания дыхательных путей.
      • Развитие и нарастание дыхательной недостаточности.
      • Появление стонущего дыхания.
      • Включение вспомогательной мускулатуры в процесс акта дыхания.
      • Бледность кожных покровов.
      • Акроцианоз – посинение пальцев рук, ног, кончика носа, губ, ушных раковин вследствие нарушенного кровообращения.
      • Учащенное дыхание.
      • Развитие ателектазов (спадение участков или целого легкого) левого легкого.
      • При проведении аускультации определяется жесткое дыхание, ослабление дыхания с левой стороны и проводные хрипы.
      • Кардиомиопатия.
      • Кардиомегалия .
      • Развитие нарушений проводимости и ритма сердца.
      • Появление «сердечного горба» по причине деформации грудной клетки.
      • Ослабление периферической пульсации.
      • Развитие сердечной недостаточности.
      • При выслушивании сердца отмечаются глухие тоны, над всей поверхностью сердца выслушивается систолический шум.
      • Увеличение печени.
      • Увеличение селезенки.
      • Плохая прибавка в весе.
      • Потеря веса.
  • Болезнь Помпе с поздним началом характеризуется такими клиническими признаками:
    • Нарастающая слабость мышц.
    • Задержка психического и двигательного развития.
    • Нервные расстройства.
    • Нарушенное дыхание.
    • Частые инфекции верхних и нижних дыхательных путей.
    • Сонливость в дневное время.
    • Нарушение походки.
    • Трудность при вставании и физической нагрузке.
    • Ограничение подвижности.
    • Частые падения вследствие выраженной и постоянно нарастающей мышечной слабости.
    • Гипотрофия, атрофия мышц.
    • Крыловидные лопатки.
    • Псевдогипертрофия ягодичных и икроножных мышц.
    • Болезненность в мышцах.
    • Искривление позвоночника.
    • Снижение мышечной чувствительности.
    • Понижение рефлексов.
    • Возможные изолированные поражения отдельных мышц, например, мышцы, поднимающей верхнее веко.
    • Дыхательная недостаточность.
    • Ортопноэ – трудность совершать дыхательные движения в горизонтальном положении, что вынуждает пациента принимать положение сидя с опущенными вниз ногами.
    • Головные боли различного характера по утрам.
    • Гиповентиляция легких в ночное время.
    • Нарушения ритма сердца и проводимости.
    • Трудность при жевании.
    • Развитие быстрой усталости жевательных мышц.
    • Затрудненность при глотании.
    • Плохой набор веса или его потеря.
  • Различие выраженности симптомов и их количество зависят от возраста пациента, скорости распространения патологии, формы и активности заболевания, так как, например, при манифестации болезни Помпе в возрасте 30 – 35 лет течение и симптомы болезни будут более мягкими, чем при развитии заболевания у шестилетнего ребенка.

    Как было указано выше, наиболее опасной и тяжелой является ранняя инфантильная форма, при которой смерть наступает в течение первого года жизни ребенка.

    Две другие разновидности болезни Помпе также характеризуются высокой смертностью, но в этих случаях дети проживают больше.

    А самой мягкой и длительно прогрессирующей формой является патология, развившаяся во взрослом возрасте. При этом течение болезни медленное, но тем не менее, неуклонно прогрессирующее. Болезнь Помпе у взрослых лучше поддается лечению, так как есть временной фактор, который позволяет приостановить процесс и замедлить его прогрессирование.

    При диагностике болезни Помпе прежде всего необходимо обращать пристальное внимание на информацию, которую предоставляет пациент, так как многие из симптомов могут посчитаться самим больным человеком незначительными, такими, как например, мышечная слабость, которую можно «списать» на утомление.

    Сбор анамнеза является первым, одним из главных этапов диагностики. При этом необходимо выяснить у больного следующие данные:

    • Случаи ранней детской смерти.
    • Повторные, частые пневмонии.
    • Рецидивирующие бронхиты и другие инфекции дыхательных путей.
    • Задержка двигательного развития.
    • Мышечная слабость.
    • Быстрая утомляемость.
    • Потеря некоторых двигательных навыков.
    • Скелетные деформации.
    • Одышка при физической нагрузке.

    После уточнения анамнестических данных проводится полный спектр диагностических манипуляций:

    • Исследование крови на содержание ферментов КФК, КК, АЛТ , АСТ , которые при болезни Помпе будут повышены.
    • Анализ крови на определение активности фермента альфа – 1,4 – глюкозидазы, который в норме не должен определяться или фиксируется понижение его активности при наличии заболевания.
    • Исследование мочи на олигосахариды – оценивается динамика процесса при лечении ФЗТ (ферментозаместительная терапия).
    • Анализ крови на пронатрийуретический пептид – также позволяет судить о динамике процесса и ответе на проводимое лечение.
    • Молекулярные, генетические тесты гена GAA для точного подтверждения диагноза.
    • Исследование крови на уровень прокальцитонина.
    • Определение уровней кислорода и углекислого газа в крови для оценки внешнего дыхания.
    • ЭхоКГ – определяется утолщение межжелудочковой перегородки, желудочковых стенок, гипертрофическая кардиомиопатия с последующей трансформацией в дилатационную.
    • Рентгенография грудной клетки – увеличение размеров сердца.
    • Гистологическое и гистохимическое исследование тканей – определяется отложение гликогена в мышечных тканях, сердце, печени, «пенистые клетки» в материале костного мозга.
    • Спирография – снижение ФЖЕЛ – функциональной жизненной емкости легких.
    • Магнитно – резонансная томография мышц – гипотрофические изменения проксимальных отделов рук и ног, тазового, плечевого пояса, жировая инфильтрация, замещение соединительной тканью мышечной.
    • Амниоцентез – относится к пренатальным видам диагностики болезни Помпе. Заключается в определении кислой альфа – глюкозидазы в ворсинках хориона и амниоцитах.
    • Обратное развитие миопатии.
    • Стабилизация течения заболевания.
    • Замедление скорости прогрессирования болезни.
    • Улучшение качества жизни.

    Лечение болезни Помпе проводится как медикаментозными, так и немедикаментозными путями.

    Немедикаментозная терапия заключается в:

    • Соблюдении режима дня.
    • Соблюдении диеты с высоким содержанием белков, низким количеством углеводов, богатая L – аланином.
    • Проведение сеансов психотерапии.
    • Физическая реабилитация.
    • Физиотерапия.
    • Лечебная, дыхательная гимнастика.
    • Массаж.
    • Неинвазивная дыхательная вентиляция.
    • Ношение ортопедической обуви, корректирующих повязок.

    Медикаментозные методы заключаются в назначении следующих препаратов:

    • Пожизненная ферментозамещающая терапия с применением алглюкозидазы альфа. Это единственный на сегодня лекарственный препарат, который оказывает действие на первичный дефект метаболизма.
    • Нестероидные противовоспалительные средства – парацетамол, нимесулид и пр.
    • Антибактериальные и противовирусные средства при инфекционных поражениях.
    • Дексаметазон.
    • Противогрибковые препараты и средства для восстановления нормальной микрофлоры кишечника – флуконазол, нистатин, бифидумбактерин и пр.
    • Седативные средства – адаптол, сертралин.
    • Метаболические препараты.
    • Сердечные гликозиды, кардиотоники – дигоксин, эналаприл, берлиприл.
    • Диуретики – фуросемид, торасемид, спиронолактон.
    • Иммуномодуляторы – иммуноглобулин человеческий.
    • Парентеральное питание.
    • Хирургическая коррекция контрактур в голеностопных суставах.

    По мере прохождения лечения обращается пристальное внимание на критерии эффективности проводимого лечения:

    • Стабилизация и/или улучшение силы в мышцах.
    • Стабилизация и/или улучшение дыхательных функций.
    • Стабилизация данных ФЖЕЛ.
    • Уменьшение потребности в поддержании дыхания.
    • Снижение частоты инфекций дыхательных путей.
    • Улучшение деятельности сердечно – сосудистой системы.
    • Замедление прогрессирования болезни.
    • Улучшение качества жизни.

    Прогноз болезни Помпе зависит от формы заболевания. Ранняя инфантильная форма характеризуется ранней смертностью даже при соответствующем лечении. Поздняя инфантильная и ювенильная формы позволяют пациентам пожить дольше, но развитие сердечной и дыхательной недостаточностей ведут к летальному исходу, не позволяя дожить до 20 лет.

    Значительно ухудшает прогноз лечение болезни Помпе, так как оно является очень дорогим. Единственный препарат, который оказывает непосредственное влияние на заболевание – альфа алглюкозидаза, показан для пожизненного применения, а годовая стоимость лечения составляет от 100 до 500 тысяч долларов в год, что делает терапию заболевания для большинства пациентов, к сожалению, недоступной.

    источник

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
    Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

    Болезнь Помпе (гликогеноз II типа) – прогрессирующее, мультисистемное заболевание обусловленное недостаточностью фермента кислой альфа глюкозидазы с накоплением гликогена в тканях [1].
    Ген, кодирующий кислую глюкозидазу, картирован на длинном плече 17 хромосомы (локус17q25) с аутосомно-рецессивным типом наследования [2].

    Название протокола: Болезнь Помпе.

    Код протокола:

    Код(ы) МКБ-10:
    Е74.0 болезнь Помпе

    Сокращения, используемые в протоколе:

    АЛТ – аланиновая аминотрансфераза
    АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза
    БП – болезнь Помпе
    БППН – болезнь Помпе с поздним началом
    ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
    КАГ (GAA) – кислая альфаглюкозидаза
    КК – креатинкиназа
    КФК – креатинфосфокиназа
    ЛДГ – лактатдегидрогеназа
    МБП – младенческая (инфантильная) форма болезни Помпе
    МРТ – магниторезонансная томография
    ОАК – общий анализ крови
    ОАМ – общий анализ мочи
    УЗИ – ультразвуковое исследование
    ФЗТ – ферментозаместительная терапия
    ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
    ЭКГ – электрокардиограмма
    ЭхоКГ – эхокардиография
    Читайте также:  Как называются то на чем делают анализы крови

    Дата разработки протокола: 2015 год.

    Категория пациентов: дети, взрослые с болезнью Помпе.

    Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, терапевты, невропатологи, генетики, гастроэнтерологи, пульмонологи, физиотерапевты, врачи функциональной диагностики, врачи скорой помощи.

    Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
    Классы рекомендаций:
    Класс I — польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
    Класс II — противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
    Класс II а — имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
    Класс II b – польза / эффективность менее убедительны
    Класс III — имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

    А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
    В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
    С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
    Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
    D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
    GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

    — Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
    — Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

    П еречень основных и дополнительных диагностических мероприятий :

    Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [9]:
    · ЭМГ (паретичных мышц);
    · ЭНМГ (не менее 2 периферических нервов с конечности);
    · ЭКГ;
    · ОАК (развернутый);
    · ОАМ;
    · УЗИ печени;
    · биохимический анализ крови (определение АЛТ, АСТ, КФК, КК, ЛДГ, лактат);
    · определение активности фермента а-1,4-глюкозидазы в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии;
    · молекулярно-генетическое исследование для подтверждения диагноза – методом прямого секвенирования гена GAA.

    Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
    · УЗИ органов (почек, поджелудочной железы);
    · рентгенография позвоночника (диагностика сколиоза, кифосколиоза, плотности костей).

    Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

    Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне) [10-12]:
    МБП:
    · ЭхоКГ;
    · обзорная рентгенография;
    · гистология/гистохимия мышечной ткани, печени;
    · спирография (в вертикальном и горизонтальном положении);
    · ОАМ с определением наличия олигосахаридов;
    · молекулярно-генетическое исследование для подтверждения диагноза – методом прямого секвенирования гена GAA;
    · ЭНМГ;
    · МРТ мышц.
    БППН:
    · ОАМ с определением наличия олигосахаридов;
    · гистология/гистохимия мышечной ткани;
    · спирография (в вертикальном и горизонтальном положении);
    · ОАМ с определением наличия олигосахаридов;
    · ЭНМГ;
    · МРТ мышц;
    · молекулярно-генетическое исследование для подтверждения диагноза – методом прямого секвенирования гена GAA;
    · определение уровня pro-BNP (пронатрийуретического пептида) в сыворотке крови;
    · исследование уровня углекислого газа в крови;
    · исследование уровня прокальцитонина в крови;
    · исследование времени кровотечения;
    · исследование уровня кислорода крови.

    Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
    МБП:
    · КТ легких;
    · холтеровское мониторирование сердечного ритма;
    · полисомнография;
    · МРТ головного мозга.
    БППН:
    · офтальмоскопия;
    · полисомнография.

    Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

    При МБП и БППН:
    · определение патологии сердечной деятельности (пульсоксиметрия, измерение АД, ЧСС, проведение ЭКГ);
    · определение патологии дыхательной деятельности (спирометрия).

    Диагностические критерии постановки диагноза [13-16]:

    Жалобы и анамнез:

    МБП:
    · мышечная слабость, прогрессирующая мышечная слабость;
    · запрокидывание головы;
    · трудности при кормлении;
    · затрудненное дыхание;
    · задержка моторного развития.
    БППН:
    · прогрессирующая мышечная слабость;
    · задержка психомоторного развития;
    · нарушения дыхания;
    · частые респираторные инфекции;
    · дневная сонливость;
    · нарушение походки;
    · затруднение при вставании, физической нагрузке.
    Анамнез:
    · данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями;
    · повторные и рецидивирующие пневмонии с затяжным течением;
    · рецидивирующие бронхиты, инфекции верхних дыхательных путей;
    · задержка моторного развития;
    · мышечная слабость, быстрая утомляемость, потеря двигательных навыков;
    · появление скелетной деформаций (грудная клетка, позвоночник);
    · одышка при физической нагрузке.

    Физикальное обследование:

    МБП [17,18] БППН [16]
    течение заболевания
    Быстро прогрессирует; смерть обычно наступает в течение первого года жизни при классической МБП;
    Возможно медленное прогрессирование.
    Прогрессирует медленно, но неуклонно; скорость прогрессирования вариабельная, часто приводит к летальному исходу.
    Неврологический статус
    клинические проявления
    Мышечная гипотония/атония
    Поясная форма миопатии с признаками:
    Гипотония, гипотрофия мышц, гипорефлексия
    Снижение силы в мышцах тазового и плечевого поясов, проксимальных отделов конечностей, их гипотрофия
    Вставание «лесенкой» (тест Говерса)
    Миопатическая походка
    Крыловидные лопатки
    Псевдогипертрофии икроножных мышц
    Потеря двигательных функций Регресс моторного развития.
    Тяжелая, быстро нарастающая мышечная слабость
    Запрокидывание головы при подъеме лежащего на спине ребенка за руки
    Задержка двигательного развития
    Нарастающая слабость мышц туловища и ног
    Нарушение походки
    Затруднения при подъеме по лестнице
    Ограничение движений в проксимальных мышечных группах
    Падения из-за проблем с мышечной слабостью
    Крыловидные лопатки
    Гипотрофия мышц
    «Псевдогипертрофии» икроножных, ягодичных мышц
    Боль в мышцах, нарушение чувствительности
    Гипорефлексия
    Возможно изолированное поражение мышцы (поднимающей верхнее веко, диафрагмы)
    Дыхательная система
    клинические проявления
    Частые инфекции дыхательных путей;
    Дыхательная недостаточность;
    Стонущее дыхание;
    Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
    Бледность кожи/акроцианоз;
    Нарушения дыхания во сне;
    Тахипноэ;
    Ателектазы левого легкого.
    Аускультативно:
    · в легких жесткое дыхание,
    · проводные хрипы,
    · ослабление дыхания слева.
    Дыхательная недостаточность
    Ортопноэ
    Одышка при легкой физической нагрузке
    Инфекции дыхательных путей
    Ночная гиповентиляция
    Утренняя головная боль
    Дневная сонливость
    Сердечно-сосудистая система
    клинические проявления
    Тяжелая кардиомегалия; Кардиомиопатия;
    Нарушение проводимости, ритма сердца;
    Деформация грудной клетки по типу «сердечного горба»;
    Расширение границ относительной сердечной тупости;
    Ослабление периферической пульсации;
    Сердечная недостаточность.
    Аускультативно:
    · тоны сердца глухие,
    · систолический шум над всей областью сердца,
    · нарушение ритма сердца.
    Симптомы встречаются редко
    Нарушение проводимости и ритма сердца
    Пищеварительная система
    клинические проявления
    Проблемы при кормлении;
    Гепатомегалия;
    Спленомегалия;
    Макроглоссия;
    Затруднение глотания;
    Плохая прибавка в весе/потеря веса.
    Затруднение при жевании;
    Быстрая утомляемость жевательных мышц;
    Затруднение глотания;
    Плохая прибавка в весе/потеря веса

    Лабораторные исследования [8,9]:
    · БАК: повышение уровня в крови ферментов – АЛТ, АСТ, КФК, КК;
    · определение активности фермента а-1,4-глюкозидазы в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии или флуориметрии: отсутствие или снижение активности фермента;
    · ОАМ: на фоне ферментозаместительной терапии (ФЗТ) — определение уровня олигосахаридов позволит оценить динамику процесса.
    · Определение уровня pro-BNP (пронатрийуретического пептида) в сыворотке крови позволит оценить динамику процесса на фоне ФЗТ.
    · молекулярно-генетическое исследование методом прямого секвенирования гена GAA для подтверждения диагноза;
    · Исследование уровня прокальцитонина в крови;
    · Исследование уровня кислорода крови для оценки внешнего дыхания;
    · Исследование уровня углекислого газа в крови для оценки внешнего дыхания.

    Инструментальные исследования [5,8-10,13]:

    МБП:
    · ЭхоКГ: утолщение стенок желудочков и межжелудочковой перегородки с формированием вторичной метаболической гипертрофической кардиомиопатии; в дальнейшем, гипертрофическая кардиомиопатия медленно трансформируется в дилатационную;
    · Обзорная рентгенография грудной клетки: увеличение размеров сердца;
    · Гистология/гистохимия тканей: отложение гликогена в мышцах и в печени; «пенистые клетки» в пунктате костного мозга;
    · Спирография: уменьшение ФЖЕЛ;
    · МРТ мышц: гипотрофия мышц проксимальных отделов конечностей, тазового и плечевого поясов; «жировая инфильтрация», замещение мышечной ткани на жировую и соединительную.

    БППН:
    · Гистология/гистохимия тканей: отложение гликогена в мышцах и в печени; «пенистые клетки» в пунктате костного мозга;
    · Спирография: уменьшение ФЖЕЛ;
    · МРТ мышц: гипотрофия мышц проксимальных отделов конечностей, тазового и плечевого поясов; «жировая инфильтрация», замещение мышечной ткани на жировую и соединительную.

    Показания для консультации узких специалистов [4,10,19]:
    · консультация генетика (подтверждение диагноза, генотипирование)
    · консультация невропатолога (оценка неврологического статуса, нервно-психического статуса).
    · консультация кардиолога (дети, классическая инфантильная форма)
    · консультация психотерапевта/психолога (МБП — оценка нервно-психического развития; БППН оценка психологического статуса, коррекция психологических проблем).
    · консультация гастроэнтеролога (коррекция нарушений желудочно-кишечного тракта).
    · консультация диетолога (коррекция веса, подбор диеты богатой белком)
    · консультация эндокринолога (коррекция метаболизма организма).
    · консультация травматолог – ортопеда (диагностика сколиоза, лордоза, кифосколиоза).
    · консультация физиотерапевта (определение методов физиотерапевтического лечения).
    · консультация врача ЛФК (подбор индивидуальной программы лечебной физкультуры);
    · консультация анестезиолога (при сердечно-сосудистой недостаточности).

    Нозологические формы Общие признаки Дифференциальные признаки
    Гликогенозы (III а, IV,VII типы) кардиомегалия, миопатия, повышение уровня КК, накопление гликогена нормальный уровень активности КАГ
    болезнь Верднига-Гоффмана гипотония, арефлексия, прогрессирующая проксимальная миопатия II тип ЭМГ; фибрилляции, фасцикуляции мышц.
    болезнь Данон кардиомегалия, кардиопатия, накопление гликогена в лизосомах, миопатия нормальный уровень КАГ
    болезнь Дюшена гипотония, гипо-арефлексия, прогрессирующая проксимальная миодистрофия, повышение уровня КФК, миокардиодистрофия аутосомно-рецессивный тип наследования, сцепленный с полом; очень высокий уровень повышение активности АЛТ, АСТ, КФК; нарушения психо-речевого развития; дистрофинопатия
    врожденные миопатии гипотония, мышечная слабость нормальный уровень или незначительное повышение АЛТ, АСТ, КФК; структурная патология мышц.
    мутации митохондриального генома миопатии, кардиопатии, мультисистемность поражения нарушение соотношения лактат/пируват в крови; нормальный уровень КФК в крови.
    кардиопатии нарушение проводимости и ритма сердца, кардиомегалия нормальный уровень КФК;
    структурная патология сердечной мышцы
    врожденные моторные, сенсорные полинейропатии боль, гипотония и дистальная слабость мышц конечностей, гипорефлексия нормальный уровень КФК, КК; нарушение проводимости по нервам при ЭНМГ; дистальная локализация нарушений.
    гипотиреоз гипотония, макроглоссия нормальный уровень КФК, КК; снижение уровня ТТГ, трийодтиронина; задержка психо-речевого развития
    Нозологические формы Общие признаки Дифференциальные признаки
    болезнь Беккера гипотония, гипо-арефлексия, прогрессирующая проксимальная миодистрофия, патология белка дистрофина; псевдогипертрофии, отсутствие органомегалии.
    мутации митохондриального генома миопатии, кардиопатии, мультисистемность поражения отсутствие органомегалии, первичная структурная патология мышц; патология митохондрий.
    синдром ригидного позвоночника миопатия, гипорефлексия ранние контрактуры в суставах, ригидный позвоночник.
    спинальные амиотрофии гипотония, арефлексия, прогрессирующая проксимальная миопатия 2 тип ЭМГ, отсутствие миолиза, нормальный уровень КФК, наличие фибрилляций, отсутствие органомегалии.
    невральные амиотрофии гипотония, арефлексия гипотония дистальных отделов конечностей, нарушение чувствительности; деформация стопы с высоким сводом и экстензией основных фаланг.
    кардиомиозиты кардиопатии, нарушение функций сердца наличие воспалительных изменений в анализах крови
    полимиозиты мышечная слабость, болевой синдром наличие воспалительных изменений в анализах крови; болевой синдром в мышцах; местные признаки воспаления.
    болезнь Данон Мышечная слабость, органомегалия, гипертрофическая кардиомиопатия аритмии, признаки выраженной концентрической гипертрофии сердца у взрослых; тест на КАГ отрицательный, патология белка LAMP-2
    миастения слабость мышц проксимальных отделов конечностей, арефлексия колебание мышечной слабости в течение суток; восстановление силы после отдыха, положительная прозериновая проба.

    Получить консультацию по медтуризму

    Получить консультацию по медтуризму

    [23-26]:
    · вызвать обратное развитие миопатического процесса;
    · стабилизировать течение болезни;
    · замедлить скорость прогрессирования миопатического процесса в зависимости от стадии и тяжести состояния пациентов;
    · улучшить качество жизни пациента.

    Тактика лечения:
    Немедикаментозное лечение:
    · Режим дня;
    · Диета – высокобелковая, низкоуглеводная, обогащенная L-аланином [27];
    · Психологическая коррекция – психотерапия, психологическая адаптация;

    Медикаментозное лечение:
    Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
    Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения).
    Основная терапия при БП: ФЗТ, пожизненная — Алглюкозидаза альфа, 50 мг препарата во флаконах, 20 мг/кг массы тела один раз через 2 недели, внутривенно, 365 дней/год (дети, взрослые). (УД – В)

    Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).
    Нестероидные противовоспалительные препараты:
    · Парацетамол таблетки 0,5; свечи. Взрослые по 500 мг 3-4 раза в сутки, в течение 3-7 дней. Дети из расчета 60 мг/кг/сут в 3-4 приема, 3-7 дней; (УД – В)
    · Лорноксикам таблетки по 4 мг, 8 мг. Взрослые по 8 мг 2 раза в день, внутрь, 2 недели. (УД – В)
    Противовоспалительная терапия:
    · Цефотаксим, флакон 1 г для приготовления раствора. Взрослым 1-2г, 2-3 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней. Детям 50-100 мг/кг массы тела/сут, 2-4 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней;
    · Ванкомицин, флакон 1 г для приготовления раствора. Взрослым 1г, 2 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней. Детям 40 мг/кг массы тела/сут, 4 раза в сутки введение, в/м, в/в, медленно, 7-10 дней;
    · Дексаметазон, ампулы по 1,0 и 2,0 мл. Детям по 0,03-0,16 мг/кг/сут 2 раза в день, в/в, в/м, в течение 4-7 дней; Взрослые 4-10 мг ¾ раза в сутки, в/в, в/м, в течение 4-7 дней.
    Средства нормализующие микрофлору кишечника/противогрибковые:
    · Бифидумбактерин, капсулы, лиофилизат для приема внутрь. Взрослые и дети – по 5-10 доз 1-2 раза в сутки, в течение 3-4 недель; (УД – D)
    · Флуконазол, капсулы 150 мг. Взрослые 150 мг 1 раз/сутки, 1-3 приема; дети 50 мг 1 раз/сутки, 1-3 приема. (УД – А)
    Седативная (анксиолитическая) терапия:
    · Сертралин, таблетки 25 мг, 50 мг; Взрослые, дети после 6 лет – по 25-50 мг 1 раз/сут в течение 3-4 недель;
    · Дулоксетин кап 30 мг, 60 мг. Взрослым по 30-60 мг 1 раз/сут в течение 3-4 недель; (УД – А)
    · Адаптол, таблетки 300 мг, 500 мг. Взрослые, дети после 6 лет по 150-500 мг 1-3 раз/сут в течение 3-4 недель.
    Метаболическая терапия:
    · Левокарнитин, 1г/10 мл питьевой раствор; Взрослым по 1г 1-3 раз /сут, 2-4 недели; Дети из расчета 80-100 мг/кг/сут в 3 приема, 2-4 недели;
    · Калия и магния аспарагинат, таблетки 500 мг, по ½-1 1-3 раз/сутки, 2-4 недели;
    · Юнигамма, таблетки покрытые пленочной оболочкой. По 1 таблетке 1раз/сут, 1 мес. (УД – D)
    Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства:
    · Каптоприл, таблетки 25 мг. Дети разовая доза 0,3-0,5 мг/кг 2-3 раза в день, в течение 2-4 недель;
    · Эналаприл, таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг. Дети 0,08-0,6 мг/кг/сут 1 раз в день, в течение 2-4 недель.

    Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
    Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения);
    ФЗТ терапия: Алглюкозидаза альфа (50 мг препарата во флаконах), из расчета 20 мг/кг массы тела один раз через 2 недели, внутривенно, пожизненно.

    Читайте также:  Есть кто определила пол ребенка по анализу крови

    Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения)
    Нестероидные противовоспалительные препараты:
    · Парацетамол таблетки 200 мг, 500мг; свечи. Взрослые по 500 мг 3-4 раза в сутки, в течение 3-7 дней. Дети из расчета 60 мг/кг/сут в 3-4 приема, 3-7 дней;
    · Ибупрофен таблетки 200 мг, 400 мг; Дети — ибупрофен 30-40 мг/кг/сут., (УД – В)
    · Лорноксикам таблетки, покрытые оболочкой 4 мг, 8 мг. Взрослые по 8 мг 2 раза в день, внутрь, 2 недели;
    · Лорноксикам, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 8 мг. Взрослые по 8 мг 2 раза в день, в/м, 10 дней;
    · Диклофенак, раствор для инъекций 2,5% в ампулах 3 мл. Взрослые по 7мг 2 раза в сутки, в/м, 1-3-5 дней. Дети по 2-3 мг/кг/сут, в/м, в течение 1-3-5 дней. (УД–В)
    Противовоспалительная терапия:
    · Цефотаксим, флакон 1 г для приготовления раствора. Взрослым 1-2г, 2-3 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней. Детям 50-100 мг/кг массы тела/сут, 2-4 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней; (УД – А)
    · Цефтазидим, флакон 1 г для приготовления раствора. Взрослые по 2 г. 2 раза в день, 7 дней. Детям в 2 приема, в возрасте до 2 мес: 25-50 мг/кг/сут, старше 2 мес – 50-100 мг/кг/сут., 7 дней; (УД – А)
    · Амоксициллин + Клавулановая кислота, таблетки 1000мг, сироп. 1,875 г в 3 приема10 дней; (УД – А)
    · Азитромицин, капсулы 250 мг, 500 мг. Взрослые по 1 г/сут курсом 3-5 дней. Дети по 10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня; (УД –А)
    · Спирамицин, таблетки 3 млн МЕ. Взрослые по 6–9 млн МЕ/сутки в 2–3 приема, внутрь. Дети с массой тела более 20 кг по 150-300 тыс. МЕ/сутки в 2–3 приема, внутрь, 10 дней (УД – В)
    · Ванкомицин, флакон 1 г для приготовления раствора. . Взрослым 1г, 2 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней. Детям 40 мг/кг массы тела/сут, 4 раза в сутки введение, в/м, в/в, медленно, 7-10 дней; (УД – В)
    · Дексаметазон, ампулы по 1,0 и 2,0 мл; в 1 мл 0,004 дексаметазона. Детям по 0,03-0,16 мг/кг/сут 2 раза в день, в/в, в/м, в течение 4-7 дней; Взрослые 4-10 мг ¾ раза в сутки, в/в, в/м, в течение 4-7 дней. (УД – В)
    Седативная (анксиолитическая) терапия:
    · Сертралин, таблетки 25 мг, 50 мг. Взрослые, дети после 6 лет – по 25-50 мг 1 раз/сут в течение 3-4 недель; (УД – В)
    · Адаптол, таблетки 300 мг, 500 мг. Взрослые, дети после 6 лет по 150-500 мг 1-3 раз/сут в течение 3-4 недель. (УД – D)
    Метаболическая терапия:
    · Левокарнитин, 1г/10 мл питьевой раствор. Взрослым по 1г 1-3 раз /сут, 2-4 недели; Дети из расчета 80-100 мг/кг/сут в 3 приема, 2-4 недели; (УД – D)
    · Левокарнитин, раствор для инъекций 1г/5 мл. Взрослым по 1г 1-3 раз /сут, 2-4 недели; Дети из расчета 80-100 мг/кг/сут в 3 приема, 2-4 недели; (УД – D)
    · Натрия хлорид, раствор 0,9%. Взрослым по 100-200 мл/сут, 1-2 недели; Дети из расчета 15-20 мл/кг/сут, 1-2 недели;
    · Калия и магния аспарагинат, таблетки 500 мг; (УД – D)
    · Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%. По 1-2 мл, в/м, в течение 10 дней;
    · Тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл. По 1-2 мл, в/м, в течение 10 дней; (УД – С)
    · Цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг. Взрослые по 500 мкг в/м, в течение 10 дней. Дети по 200 мкг, в/м, в течение 10 дней. (УД – С)
    Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства:
    · Дигоксин, таблетки 250мг, 50 мг, в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут в 2 приема, 2-4 недели; (УД – В)
    · Каптоприл, таблетки 25 мг. Дети разовая доза 0,3-0,5 мг/кг 2-3 раза в день, в течение 2-4 недель; (УД – В)
    · Эналаприл, таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг. Дети по 0,08-0,6 мг/кг/сут 1 раз в день, в течение 2-4 недель. (УД – А)
    Диуретические средства:
    · Фуросемид, таблетки 40 мг, раствор 1%-2 мл; Дети по 1-3 мг/кг/сут в 3 приема с переходом на или спиронолактон, 1-3 недель. (УД – В)
    · Спиронолактон, таблетки 25 мг. Дети по 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема, 1-3 недель. (УД – В)
    Парентеральное питание:
    · Жировые эмульсии для парентерального питания, 10%, 20% во флаконах 250 мл, 500 мл, № 3-5;
    · Аминофен Инфант, 6% раствор – 100 мл, № 3-5;
    · Аминокислоты для парентерального питания, раствор 500 мл, № 5-7.
    Иммуномодулирующая терапия:
    · Иммуноглобулин нормальный человеческий, раствор для инфузий 50мг/мл, флакон 20 мл; 50мг/мл, флакон 50 мл; 50мг/мл, флакон 100 мл, из расчета –400 мг/кг/суть в течение 5 дней;

    Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
    Другие виды лечения:
    Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
    · физическая реабилитация, включает методы физиотерапии, лечебной гимнастики, дыхательной гимнастики, массаж;
    · психическая реабилитация включает психотерапию, психоанализ, психологическую адаптацию, трудотерапию, терапию средой;
    · неинвазивная дыхательная вентиляция (BIPAP);
    · лечение положением (ортопедическая обувь, пояса корригирующие);
    · обеспечение пациента средствами передвижения (кресло-коляска с электроприводом).

    Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
    · физическая реабилитация, включает методы физиотерапии, лечебной гимнастики, дыхательной гимнастики, массаж;
    · психическая реабилитация включает психотерапию, психоанализ, психологическую адаптацию, трудотерапию, терапию средой;
    · неинвазивная дыхательная вентиляция (BIPAP);
    · бронхоскопия, дренаж дыхательных путей;
    · социальная адаптация и улучшение качества жизни.

    Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
    · оксигенотерапия;
    · сердечно-легочная реанимация;
    · профилактика аспирации.

    Хирургическое вмешательство:
    Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится

    Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
    · коррекция паретических контрактур в голеностопном суставе.

    Дальнейшее ведение:
    · пожизненная ФЗТ;
    · динамический контроль 1 раз в 3 месяца:
    при МПБ невропатолога, кардиолога, педиатра;
    при БППН – невропатолога, терапевта;
    · контроль эффективности лечения по шкалам: Опросник качества жизни SF-36; исследование силы по шкале медицинских исследований, шкала Виньоса, шкала Скотта, тест 6 минутной ходьбы; шкала степени усталости;
    · социальная адаптация.
    · наблюдение генетика семьи больного БП.

    Индикаторы эффективности лечения.
    · улучшение/стабилизация мышечной силы;
    · улучшение/стабилизация функции дыхания;
    · стабилизация показателей ФЖЕЛ;
    · уменьшение необходимости в респираторной поддержке;
    · снижения частоты респираторных инфекций;
    · улучшение/стабилизация функций сердца;
    · уменьшение скорости прогрессирования заболевания;
    · улучшение качества жизни.

    Азитромицин (Azithromycin)
    Алглюкозидаза альфа (Alglucosidase alfa)
    Амоксициллин (Amoxicillin)
    Бифидобактерии бифидум (Bifidobacterium bifidum)
    Ванкомицин (Vancomycin)
    Дексаметазон (Dexamethasone)
    Дигоксин (Digoxin)
    Диклофенак (Diclofenac)
    Дулоксетин (Duloxetine)
    Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)
    Ибупрофен (Ibuprofen)
    Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin)
    Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate)
    Каптоприл (Captopril)
    Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
    Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
    Левокарнитин (Levocarnitine)
    Лорноксикам (Lornoxicam)
    Натрия хлорид (Sodium chloride)
    Парацетамол (Paracetamol)
    Пиридоксин (Pyridoxine)
    Поливитамины (Multivitamins)
    Сертралин (Sertraline)
    Спирамицин (Spiramycin)
    Спиронолактон (Spironolactone)
    Тетраметилтетраазабициклооктандион (мебикар) (Tetramethyltetraazabicyclooctandione)
    Тиамин (Thiamin)
    Флуконазол (Fluconazole)
    Фуросемид (Furosemide)
    Цефотаксим (Cefotaxime)
    Цефтазидим (Ceftazidime)
    Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
    Эналаприл (Enalapril)

    Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации**

    Показания для экстренной
    госпитализации [3-5]:
    МБП:
    · сердечная недостаточность;
    · присоединение инфекции верхних дыхательных путей;
    · дыхательная недостаточность.
    БППН [6,7]:
    · выраженная мышечная гипотония/атония;
    · дыхательная недостаточность.

    Показания для плановой госпитализации [3,8]:
    МБП:
    · выраженная мышечная гипотония/атония;
    · нарушения питания, глотания, сосания;
    · лордоз, сколиоз, кифосколиоз;
    · плохая прибавка в весе;
    · для динамического контроля.
    БППН:
    · нарастание мышечной слабости;
    · нарушения дыхания, глотания;
    · усиление признаков лордоза, сколиоза, кифосколиоза;
    · для динамического контроля.

    Профилактические мероприятия:
    · ранняя диагностика клинических проявлений болезни Помпе;
    · пренатальная генодиагностика с целью профилактики рождения последующих детей с БП в семье;

    1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
      1. Список использованной литературы: 1) Lysosomal storage diseases: Diagnostic confirmation and management of presymptomatic individuals/Genetics in Medicine (2011) 13, 457–484; Raymond Y Wang, Olaf A Bodamer, Michael S Watson and William R Wilcox on behalf of the ACMG Work Group on Diagnostic Confirmation of Lysosomal Storage Diseases. 2) Pompe Center Erasmus MC Rotterdam. Available at: http://www.pompecenter.nl. Accessed November 2, 2007; 3) Hagemans M.L., Winkel L.P., Hop W.C., et al. Disease severity in children and adults with Pompe disease related to age and disease duration //Neurology.- 2005, Vol. 64.-P. 2139-2141; 4) Kishnani P.S., Steiner R.D., Bali D., et al. Pompe disease diagnosis and management guideline //Genet. Med.- 2006, Vol. 8.-P.267-288; 5) Byrne B.J., Kishnani P.S., Case L.E. et al. Pompe diseases: design, methodology, and early findings from the Pompe Registry. Mol Gen Metab 2011; 103: 1-11; 6) Nadine AME van der Beek, Juna M. de Fries, Marloes L.C. Hagemans et al. Clinucal fetures and predictors for disease natural progression in adult with Pompe disease: a nationwide prospective observational study //Orphanet Jornal of Rare diseases.- 2012,7:88; 7) van der Beek N.A., Hagemans M.L., Reuser A.J., et. al. Rate of disease progression during long-term follow-up of patients with late-onset Pompe disease // Neuromusscul disord.-2009, Vol.19.-Р.13-17; 8) Котлукова Н.П., Михайлова С.В., Букина Т.М., Захарова Е.Ю. Младенческая форма болезни Помпе: клиника, диагностика и лечение.-Нервно-мышечные болезни.-2012, № 4.-С.67-74 9) Сухоруков В.С., Харламов Д.А., Перевезенцев О.А. и др. Диагностика болезни Помпе //Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2010, № 6-С.23-35 10) Краснопольская К.Д. Наследственные болезни обмена веществ. Справочное пособие для врачей. М., 2005.-364 с. 11) Desnick RJ, Allen KY, Desnick SJ, Raman MK, Bernlohr RW, Krivit W. Fabry’s disease: enzymatic diagnosis of hemizygotes and heterozygotes: alpha-galactosidase activities in plasma, serum, urine, and leukocytes. J Lab Clin Med 1973;81:157-71. 12) Kemper AR, Hwu WL, Lloyd-Puryear M, Kishnani PS. Newborn screening 13) for Pompe disease: synthesis of the evidence and development of screening recommendations. Pediatrics 2007;120:Р.1327-1334. 14) Kishnani PS, Steiner RD, Bali D, Berger K, et al. Pompe disease diagnosis and management guideline //Genet Med 2006; 8:267-288. 15) Fukuda T., Ewan L., Bauer M.et al. Dysfunction of endocytic and autophagic pathways in lysosomal storage disease. Ann Neurol 2006; 59:700-708. 16) De Filippi P., Ravaglia S., Bembi B. et al. The angiotensinconverting enzyme insertion/deletion polymorphism modifies the clinical outcome in patients with Pompe diseases. Genet Med 2010; 12:4:206-211. 17) Nadine AME van der Beek, Juna M. de Fries, Marloes L.C. Hagemans et al. Clinucal fetures and predictors for disease natural progression in adult with Pompe disease: a nationwide prospective observational study //Orphanet Jornal of Rare diseases.- 2012,7:88 18) Priya S. Kishnani, MD, R. Rodney Howell, MD Pompe disease in infants and children //J. Pediatr.-2004, 144.-Р.35-43 19) Winkel LP, Hagemans ML, van Doorn PA, et al. The natural course of non-classic Pompe’s disease; a review of 225 published cases //J Neurol.- 2005, 252.-Р.875-884. 20) Engel A.G., Hirschhorn R., Huie M. Acid maltase deficiency /In: Engel A.G., Franzini-Armstrong C., editors. Myology, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2004.-P. 1559-1586; 21) Сухоруков В.С., Харламов Д.А. Дифференциальная диагностика врожденных миопатий Нервно-мышечные болезни.-2011.-№ 13-21 22) Kishnani PS, Hwu W-L, Mandel H, Nicolino M, Yong F, Corzo D. A retrospective, multinational, multicenter study on the natural history of infantile-onset Pompe disease. J. Pediatr 2006, 148.- Р. 671-676. 23) Vissing J, Lukacs Z, Straub V. Diagnosis of Pompe Disease: Muscle Biopsy vs. Blood-Based Assays. JAMA Neurol 2013:1-5. 24) Kishnani PS, Nicolino M, Voit T, et al. Chinese hamster ovary cell-derived 25) recombinant human acid-glucosidase in infantile-onset Pompe disease. J Pediatr 2006;149:89–97. 26) Van den Hout J.M., Reuser A.J., de Clerk J.B., et al. Enzyme therapy for Pompe disease with recombinant human acid-glucosidase from rabbit milk.J Inherit Metab Dis 2001, 24,266-74 27) Amaltifano A., Bengur A.R., Morse R.P., et al. Recombinant human acid-glucosidase enzyme therapy for infantile glycogen storage disease type II: result of a phase I/II clinical trials/ Genet Med 2001;3;132-8 28) Kishnani P.S., Voit T., Nicolino M., Tsai C-H., et al. Enzyme replacement therapy with recombinant human acid alpha glucosidase (rhGAA) in infantile Pompe disease (IPD): result from a phase II study. [abstract]. Pediatr Res 2003; 53; 259 29) Bodamer O.A., Halliday D., Leonard J.V. The effects of L-alanine supplementation in late-onset glycogen storage disease type II. Neurology 2000;55; 710-2 30) Никитин С.С., Ковальчук М.О. и др. Болезнь Помпе с поздним началом: первое клиническое описание в России. Нервно-мышечные болезни, №1 – 2014.- С. 62 – 68. 31) Сupler E., Berger K., Leshner R. et al. Consensus treatment recommendations for late-onset Pompe Disease. Muscle and Nerve. 2012. 319-333

    Список разработчиков протокола:
    1) Мухамбетова Гульнар Амерзаевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры нервных болезней врач высшей категории по специальности «Невропатология», «Невропатология, детская»
    2) Текебаева Латина Айжановна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая неврологическим отделением АО «Национальный научный центр материнства и детства»
    3) Адамова Гаухар Сармантаевна – кандидат медицинских наук, АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии» врач отделения сложной соматической патологии
    4) Абильдинова Гульшара Жусуповна – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр материнства и детства», заведующая отделением лабораторной диагностики
    5) Жанатаева Дина Жумагазыевна – АО «Национальный научный центр материнства и детства» генетик.
    6) Сатбаева Эльмира Маратовна – доцент кафедры общей фармакологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» клинический фармаколог.

    Конфликт интересов: отсутствуют.

    Рецензенты: Булекбаева Шолпан Адильжановна – доктор медицинских наук, профессор, Председатель Правления АО «Республиканский детский реабилитационный центр», главный внештатный детский реабилитолог МЗ СР РК.

    Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

    источник