Меню Рубрики

Контроль качества результатов анализа крови

В эру использования современных технологий автоматизированного анализа крови стало возможным предоставлять значительно больше клинической информации о состоянии кроветворной системы. Анализ результатов исследования крови составляет неотъемлемое звено в диагностическом процессе и последующем мониторинге состояния пациенна фоне проводимой терапии.

Достоверность результатов исследования крови напрямую зависит от технического состояния анализатора. Он, как и любой измерительный прибор, имеет определенную погрешность. Для получения корректных результатов анализа крови необходимо проводить техническое обслуживание аппарата и регулярно оценивать правильность его работы.

Внутренний контроль качества (ВКК)

Важнейшей частью обеспечения качества лабораторных исследований является внутренний контроль качества (ВКК). Он необходим для поддержания ежедневной согласованности аналитического процесса, и помогает определить, являются ли результаты достаточно надежными для выдачи пациентам. ВКК позволяет лаборатории отслеживать и документировать качество своей работы. Необходимость выполнения контрольных измерений регулируется соответствующими нормативными документами.

В России нормативную базу клинической лабораторной диагностики составляют национальные стандарты, регламентирующие процессы контроля качества выполняемых исследований. К некоторым из них лаборатории обращаются в своей работе практически ежедневно. Например, стандарты, регламентирующие повседневный ВКК для гематологических анализаторов:
• Приказ № 45, от 07 февраля 2000 г., МЗ РФ «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»
• Отраслевой стандарт «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов» ОСТ 91500.13.0001-2003.

Контроль качества в гематологии

Качество результатов исследования крови на гематологическом анализаторе определяется следующими факторами:
• точностью дозирования цельной или разведенной крови;
• точностью дозирования изотонического раствора при разведении крови;
• точностью определения объема суспензии клеток, проходящей через апертуру;
• точностью самого подсчёта клеток;
• точностью определения размера клеток;
• корректностью математических методов обработки первичных результатов измерения.

ВАЖНО! Во избежание случаев несовместимости реагентов, следует использовать изотонический и лизирующий растворы от одного изготовителя.

Калибраторы в гематологии

Для проверки точности гематологического анализатора используется стандартный раствор, включающий фиксированные эритроциты и специальные калибровочные микросферы (частицы латекса заданного диаметра). По сути, калибратор является эталоном, под который необходимо настроить показания прибора. Калибратор используется только в свежем виде, иначе анализатор будет выдавать неверные результаты. Этим обусловлены небольшие сроки хранения и стабильности калибратора, значительно меньшие по сравнению с контрольным материалом. Калибратор всегда имеет только точное значение, с допуском, в пределах нормы.

Калибровка обычно требуется:

• при использовании нового лота реагентов
• при использовании нового лота контрольной крови
• если не принимаются результаты контроля качества
• после ремонта или технического обслуживания прибора

Если калибровка «не прошла», то есть значения показателей стандартного раствора не попали в допустимые значения, необходимо предпринять следующие шаги:
• выявить и, при наличии, устранить ошибки преаналитического этапа
• выполнить техническое обслуживание прибора, промыть и очистить апертуру
• провести повторную калибровку

В качестве высокоточного гематологического калибратора можно рекомендовать стандарт Streck Cal-Chex, который содержит строго определенное количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. С его помощью можно откалибровать следующие параметры: количество лейкоцитов (WBC), количество эритроцитов (RBC), концентрация гемоглобина (HGB), средний объем эритроцитов (MCV), количество тромбоцитов (PLT) и средний объем тромбоцитов (MPV). Калибратор Cal-Chex аттестован для следующих гематологических систем: Beckman Coulter (ACT/ACT diff/ACT diff2, HmX LH500, LH750/LH755, LH780/LH785, MAXM, STKS, UniCel DxH800), Abbott (CELL-DYN 1400, 1600, 1700, 1800), Horiba Medical ABX Micros60, Mindray BC-3200, Siemens Advia60.

В Инструкциях по эксплуатации гематологических анализаторов указано, что их нужно калибровать с помощью специального раствора — калибратора. Инструкция не обманывает лабораторию, но в действительности калибраторы для гематологии никто не использует. Срок годности любого гематологического калибратора ограничен одним месяцем. На сегодняшний день на российском рынке доступны только калибраторы импортного производства, на доставку которых в лабораторию требуется не менее 2-х недель (это при условии идеальной логистики). При этом, его стоимость в разы превышает цену гематологического контроля. Эти факторы определяют невысокий спрос — практически никто гематологические калибраторы в нашей стране не покупает.

Но старение электронных и механических компонентов прибора, датчиков, насосов и др., которому они подвержены со временем, никто не отменял, как и изменение их технических параметров в процессе долговременной эксплуатации. Лабораторное оборудование в таком состоянии будет выдавать некорректные результаты анализов.

ВАЖНО! Периодически необходимо выполнять калибровку гематологического анализатора по стандартному материалу — калибратору.

Контрольный материал в гематологии

Правильность калибровки гематологического анализатора проверяют с помощью специального образца – аттестованной контрольной крови. Она используется для проверки:
• воспроизводимости подсчёта клеток
• правильности разведения
• точности калибровки прибора

ВАЖНО! Контроль точности анализатора должен проводиться ежедневно как в области нормальных, так и, в обязательном порядке, в области низких и высоких значений, для оценки линейности гематологического анализатора. Поэтому, в отличие от калибратора, значения параметров контрольного материала могут быть низкими, нормальными и высокими.

Контрольный материал
Калибратор
Материал для контроля качества гематологического анализа, предназначен для проверки правильности калибровки прибора Раствор с заданными эталонными значениями, под которые необходимо настраивать показания прибора
Используется ежедневно Используется раз в месяц и/или при необходимости
Исследуется в процессе измерения проб пациентов Используется до начала измерений для установки шкалы (калибровки) прибора
Имеет диапазоны отклонения значений (коридор отклонения значений) Имеет только точные значения, с допуском
Может иметь низкие, нормальные или высокие значения параметров для оценки линейности Имеет только нормальное значение

Биологическим материалом для проведения контроля качества в гематологии может выступать:

• стабилизированная цельная кровь
• суспензии из искусственных частиц или фиксированных клеток (человека или животного)
• гемолизаты
• фиксированные мазки крови

Клетки контрольного образца крови должны соответствовать следующим требованиям:

• стабильность размеров клеток во времени
• сопоставимость размеров клеток
• подобная плотность
• отсутствие электропроводности
• химическая инертность

Рекомендуемые свойства контрольного материала:

• напоминает образец человека (кровь, плазму, сыворотку и др.)
• концентрации аналитов соответствуют клинически значимым уровням
• структура материала максимально походит на образец человека
• компоненты материала стабильны в течение длительного времени
• контроль готов к использованию или требует минимальной подготовки
• возможность аликвотирования в удобные для лаборатории емкости

Натуральный клеточный материал имеет ограниченную жизнеспособность. Чтобы увеличить период жизни клеток, требуется их эффективная стабилизация. По этой причине гематологический контрольный материал отличается от свежесобранных образцов пациентов. Контрольная кровь может иметь в своем составе заранее известные частицы заданных размеров и свойств: стабилизированные эритроциты человека и/или млекопитающего (RBC), лейкоциты (WBC) и тромбоциты (PLT) человека или их аналоги, в консервирующей среде. Такой материал идеально подходит для мультипараметрового контрольного образца крови.

Гематологический контроль Streck

Вышеуказанным критериям полностью удовлетворяет контрольная кровь, которую производит компания Streck. Например, Para 12 Extend — контрольная кровь, аттестованная для большинства 3-diff анализаторов, и поэтому очень востребованная и популярная среди владельцев различных 3-diff моделей.

ВАЖНО! В обширном меню Streck, помимо Para 12 Extend, представлены контрольные материалы, аттестованные для большинства 3-diff и 5-diff систем.

Para 12 Plus – гематологический контроль, специально разработанный для анализаторов Abbott CELL-DYN моделей 3200, 3500, 3700 и Ruby. Para 12 Plus поставляется во флаконах с прокалываемыми крышками, что позволяет использовать их на анализаторах с автоматической подачей проб.

StaK-Chex — гематологический контроль на 22 параметра, который содержит в себе данные по 5-ти субпопуляциям лейкоцитов. StaK-Chex предназначен для анализаторов Beckman Coulter моделей STKS / MAXM / HmX / LH500.


STaK-Chex Plus Retics – гематологический контроль из цельной крови для 5-diff систем, который включает в себя ретикулоциты и ядросодержащие эритроциты. Он предназначен для анализаторов Beckman Coulter HmX, LH 500, LH 750/755, LH 780/785 и UniCel DxH800. STaK-Chex Plus может использоваться как контроль параметров общего анализа крови, автоматический или ручной контроль ретикулоцитов, автоматический контроль ядросодержащих эритроцитов.

Cell-Chex Auto — гематологический контроль для подсчета количества клеток в биологических жидкостях. Это первый на рынке контроль жидкостей организма, созданный для автоматизированных систем. Он проверяет значения, полученные на анализаторах при подсчете общего числа эритроцитов и лейкоцитов, с высокой точностью на более низких уровнях, чем обычные ежедневные контроли в ОАК.

CD-Chex Plus — положительный системный контроль для мониторинга иммунофенотипирования методом проточной цитометрии. Он содержит в одном контроле наиболее изученные и часто анализируемые CD маркеры, в том числе на ВИЧ-панели, рекомендованные CDC, и нормальный уровень клеток CD34+. CD-Chex Plus производится из нормальных лейкоцитов периферической крови человека и эритроцитов. Он доступен в двух клинически значимых уровнях клеток CD4+ и совместим с большинством популярных систем проточной цитометрии.


CD-Chex CD34
— положительный контроль для подсчета CD34-положительных клеток методом проточной цитометрии. Он совместим с системами проточной цитометрии BD Biosciences и Beckman Coulter. CD-Chex CD34 обеспечивает контрольные значения, аналогичные уровням, обнаруженным в нормальной периферической крови, костном мозге, пуповинной крови и мобилизованных образцах пациентов.

HQ-CHEX — контроль глюкозы и гемоглобина. Специально разработанный контроль для оценки точности и воспроизводимости анализаторов серии HemoCue. Аттестован для анализаторов глюкозы HemoCue Glucose 201, B-гемоглобинового фотометра и анализаторов гемоглобина Hb201+. Он изготовлен из эритроцитов человека и доступен в трех клинически значимых уровнях.

Контроли и стандарты Streck эффективно помогают КДЛ в оценке правильности работы парка гематологического оборудования. Лаборатории полностью доверяют качеству продукции Streck:

• гематологические стандарты Streck гарантируют достоверность и высокую точность результатов исследований;
• врачи получают достоверные результаты исследований, пациенты получают точный диагноз и правильное лечение.

Основная задача лаборатории – предоставлять надежные, своевременные и точные результаты измерений лицам, которым они требуются. Для непрерывного ежедневного выполнения этой задачи необходим последовательный мониторинг и оценка работы лаборатории, а в случае необходимости — корректирующие действия. При отсутствии такого подхода пациенту могут быть выданы валидированные, но при этом неправильные результаты. В худшем случае это может привести к возникновению ряда нежелательных сценариев для пациента и юридических последствий для лечебного учреждения.

ВАЖНО! Современный лабораторный анализатор — это, как правило, «черный ящик», в который помещается образец пациента, и на выходе получается результат. Уверенность, которую дает использование программ контроля качества: ежедневное применение контрольных материалов и периодическая калибровка оборудования.

1. Нормативно-правовые документы
ГОСТ Р ИСО 15189-2015
Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности.
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53022.1-2008
Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 1. Правила менеджмента качества клинических лабораторных исследований
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53022.2-2008
Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 2. Оценка аналитической надежности методов исследования (точность, чувствительность, специфичность).
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53133.1-2008
Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 1. Пределы допускаемых погрешностей результатов измерения аналитов в КДЛ
Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 53133.2-2008
Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 2. Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов.
Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 26 мая 2003 г. № 220
Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Отраслевой стандарт Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов.
Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 7 февраля 2000 г. № 45
О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации. Приложения:
1) Положение об организации управления качеством клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения.
2) Правила внутрилабораторного контроля качества количественных лабораторных исследований.
Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 21 декабря 1993 г. № 295
Об утверждении Положения об аккредитации клинико диагностических лабораторий
Министерство Здравоохранения РФ. 21 марта 2007 г. № 2050-РХ
Методические рекомендации. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. Контроль качества на гематологических анализаторах.
2. Антонов В.С., Богомолова Н.В., Волков А.С. Автоматизация гематологического анализа. Интерпретация показателей гемограммы.

источник

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
21 марта 2007 г. N 2050-РХ
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АНАЛИЗАТОРЫ. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АНАЛИЗА КРОВИ

Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН

АА Апластическая анемияр ЭПО Рекомбинантный эритропоэтин IRF Фракция незрелых ретикулоцитов SSC Боковое светорассеяние
АИГА Аутоиммунная гемолитическая анемия CHr Содержание Hb в ретикулоцитах LFR Ретикулоциты с низкой флюоресценцией sTfR Растворимые рецепторы к трансферрину
АХЗ Анемия хронических заболеваний CRC Скорректированный подсчет ретикулоцитов MCV Средний объем эритроцитов RBC Количество эритроцитов (10 12 /л)
ЖДА Железодефицитная анемия FSC Прямое светорассеяние MCVr (MRV) Средний объем ретикулоцитов RDW-CV Показатель анизоцитоза эритроцитов
НТЖ Насыщение трансферрина железом HGB Концентрация гемоглобина в крови MCH Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах Ret Ретикулоциты
ОЖСС Общая железосвязывающая способность сыворотки HFR Ретикулоциты с высокой флюоресценцией MCHC Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах RET# Количество ретикулоцитов (10 9 /л)
ОПГА Острая постгеморрагическая анемия HLR% Процент незрелых ретикулоцитов MFR Ретикулоциты со средней флюоресценцией Ret-He Содержание Hb в ретикулоцитах
ХПН Хроническая почечная недостаточность HLR# Абсолютное количество незрелых ретикулоцитов MSRV (MSCV) Средний объем сферических ретикулоцитов RET% Количество ретикулоцитов (%)
ЭПО Эритропоэтин Ht, НСТ Гематокрит PLT Количество тромбоцитов (10 9 /л) RPI Индекс продукции ретикулоцитов
эЭПО Эндогенный эритропоэтин % Hypo Процент гипохромных эритроцитов SFL Канал специфического флюоресцентного сигнала WBC Количество лейкоцитов (10 9 /л)

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА НА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗАТОРАХ

Современные анализаторы, используемые в клинико-диагностических лабораториях, — это, как правило, «черные ящики», которые программируются на входе, результат получается на выходе. Уверенность в получаемых результатах может быть обеспечена только при использовании программ контроля качества.

Согласно 1.5.3 Приложения 1 к Приказу 45: «Регулярно проводимая внешняя оценка качества и повседневно проводимый внутрилабораторный контроль качества дополняют, но не заменяют друг друга. Внешняя оценка качества направлена, прежде всего, на выявление систематических ошибок лабораторных методов и обеспечение единства измерений на территории страны, а внутрилабораторный контроль качества предназначен для поддержания стабильности аналитической системы, выявления и устранения недопустимых случайных и систематических погрешностей».

Сущность контроля качества заключается в сопоставлении результатов исследования проб с результатами исследования контрольного материала и измерении величины отклонения.

Внешний контроль качества обеспечивается в России Федеральной системой внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК). В перечне услуг, предоставляемых ФСВОК, есть программы, предназначенные для оценки качества гематологических показателей, определяемых на анализаторах. Программы внешней оценки качества ФСВОК ежегодно адаптируются под конкретные задачи текущего момента. Поэтому подробный анализ этих программ проводить в этой книге не будем. Однако подчеркиваем, что участие во внешней оценке качества при работе на гематологических анализаторах является обязательным, и будет учитываться как один из основных критериев при сертификации клинико-диагностических лабораторий любого подчинения.

Внутрилабораторный контроль качества

Внутрилабораторный контроль качества — объективная проверка результатов лаборатории, осуществляемая ежедневно непосредственно в лаборатории, преимущественно с целью оценить воспроизводимость. Внутрилабораторный контроль качества решает две основные задачи: контроль переменных внешних факторов (разные партии реагентов, калибровочных материалов и пр.) и контроль стабильности выполнения методики в лаборатории. Цель внутрилабораторного контроля качества — выявление и устранение отклонений от стабильного выполнения теста в лаборатории, т.е. выявление и устранение недопустимых аналитических ошибок.

Для того, чтобы контроль качества отвечал поставленным перед ним задачам, он должен быть:

  1. Систематическим, повседневным, проводиться по единым правилам, т.е. анализ контрольных проб должен включаться в обычный ход работы лаборатории;
  2. Охватывать все области измерений (норма, высокие и низкие патологические значения);
  3. Производиться в реальных условиях работы лаборатории (так же, как обычные пробы пациентов, т.е. тем же персоналом и в тех же условиях);
  4. Объективным (желательно «шифровать» контрольный материал, чтобы исполнитель не знал, где опыт, а где контроль).

Принцип проведения внутреннего контроля качества

Принцип проведения внутреннего контроля достаточно прост: периодически (в каждой серии) нужно проводить измерение одного и того же контрольного материала, а результаты этих измерений заносить на контрольную карту. Хорошо организованная система внутреннего контроля качества позволяет достаточно эффективно выявлять ошибки, связанные с:

  • внешними варьирующими факторами (реагенты, калибраторы, расходные материалы);
  • внутренними варьирующими факторами (организация в лаборатории «домашних реактивов», обучение персонала, обслуживание приборов, ведение документации, реакция персонала на возникающие проблемы).

Для оценки качества исследований рассчитываются следующие статистические показатели:

4. Коэффициент вариации (V или CV):

1. Среднее арифметическое значение или средняя арифметическая (Хср ):
2. Отклонение от правильного значения, то есть разница между истинной величиной (мю) и средней арифметической, отражает величину систематической ошибки (b) и, соответственно, точность определений (В, %):
3. Стандартное отклонение (сигма — «сигма», SD стандартная девиация, дисперсия):

Стандартное отклонение отражает величину случайной ошибки, то есть воспроизводимость конкретного измерения в абсолютной величине.

Коэффициент вариации отражает воспроизводимость в относительном значении (процентах). Его легко можно использовать для характеристики и сравнения различных лабораторных показателей. Чем меньше коэффициент вариации, тем выше воспроизводимость результатов.

Читайте также:  Показатели анализа крови на коклюш

Внутрилабораторный контроль качества с использованием аттестованной контрольной крови — контроль правильности и воспроизводимости

При проведении контроля качества с использованием аттестованного коммерческого контроля применяются фиксированные стабилизированные клетки крови. Измерение этих клеток по программе, аналогичной программе измерения проб, дает возможность оценить работу прибора. Применяются контроли с низким, нормальным и высоким содержанием исследуемых показателей. Используется этот контрольный материал для оценки правильности. В то же время фиксированные клетки коммерческого контроля нельзя использовать для оценки свойств реактивов (лизатов, изотонических и промывающих растворов), так как эти растворы предназначены для влияния на живые клетки крови, они их модифицируют, но не действуют на фиксированные неживые клетки. Фиксированные клетки в любом растворе будут давать одинаковый результат. В анализаторах заложена данная программа. Она имеет обширную память, автоматически строятся контрольные карты и рассчитываются статистические показатели по всем измеряемым и расчетным параметрам (рисунок 100). Такая программа значительно упрощает работу по контролю качества и фактически не требует дополнительных усилий со стороны оператора, в то же время дает определенную уверенность в результатах.

При использовании коммерческой контрольной крови можно сразу оценивать результаты. В этом случае так называемое должное значение для используемой модификации метода, указанное в инструкции к контрольному материалу, следует принять за среднюю арифметическую (Хср), доверительный предел — за предел Хср ± 1 сигма и самостоятельно рассчитать два других предела (Хср ± 2 сигма и Хср ± 3 сигма), необходимых для построения контрольной карты. В инструкции к коммерческой аттестованной контрольной крови все эти пределы указаны.

В гематологических анализаторах заложена программа внутреннего контроля качества с автоматическим построением карты Шухарта. Однако строиться такая карта будет только в том случае, если при измерении контрольной крови оператор будет выходить на программу контроля качества, а не измерять контрольную кровь в программе измерения проб пациентов.

Если воспроизводимость и правильность проводимых измерений сохраняются на неизменном уровне, то все следующие результаты измерения контрольного материала должны подчиняться правилам, которые являются следствиями закона нормального распределения. Получаемые результаты должны приблизительно поровну располагаться по обе стороны от среднего значения, не должны непрерывно возрастать или убывать и не должны сильно отклоняться от среднего значения. Ошибки, возникающие при измерении контрольного материала, будут сопровождаться отклонением от характеристик нормального распределения. Это положено в основу принципов оценки контрольных карт.

Существует несколько принципов оценки контрольных карт, однако общепринятыми являются правила Вестгарда (Westgard), которые используются и при анализе ошибок, возникающих на гематологических анализаторах при работе на программе контроля качества с коммерческой контрольной кровью (таблица 20) [показать] .

Таблица 20. Правила Вестгарда для оценки результатов внутреннего контроля качества с использованием контрольных карт Для удобства использования контрольные правила обозначаются символами типа АL , где А — это аббревиатура числа контрольных результатов, учитываемых данным правилом, L — контрольный предел (например 4LSD).

Приведенные правила Вестгарда достаточно эффективны для выявления минимальной систематической ошибки.

Действия, которые нужно предпринимать при выходе метода из-под контроля.

При появлении результатов, соответствующих предупредительным критериям, необходимо тщательно проанализировать все этапы работы. Такие результаты можно выдать врачу, но необходимо проверить весь процесс работы на гематологическом анализаторе.

При появлении результатов, соответствующих контрольным критериям, анализы задерживаются и принимаются меры для выявления и исключения ошибок. Когда условия выполнения анализа будут исправлены, необходимо заново измерить контрольную кровь и пробы пациентов, которые были проанализированы в неправильных условиях.

Предупредительные действия:

  • периодический просмотр/обслуживание оборудования, документация этих действий;
  • закупка контрольных материалов заранее так, чтобы существовала возможность их сравнения с материалами, употребляемыми в настоящее время;
  • создание соответствующих условий для хранения реактивов, контрольной крови и проб пациентов;
  • точная маркировка всех реагентов и проб;
  • нанесение на контрольную карту всех пометок, связанных с заменой реагентов, калибраторов и прочее.

Методы, использующие контрольные материалы, наиболее широко применяются для контроля качества в КДЛ. Однако эти методы не выявляют ошибку в целом. В таблице приведены некоторые недостатки методов с использованием коммерческих контрольных материалов.

Некоторые недостатки методов, использующих для контроля качества коммерческие контрольные материалы:

  • Требуют значительных материальных затрат
  • Контрольные материалы имеют ограниченный срок действия (нестабильны)
  • Контрольные материалы могут быть неадекватными по своим характеристикам образцам пациентов
  • Контролируется только этап анализа, игнорируются преаналитическая и постаналитическая стадии

Для России существенными недостатками контрольной крови для контроля качества являются:

  • дороговизна контрольной крови;
  • сложность регулярных поставок импортных материалов;
  • ограниченность срока действия;
  • невозможность по этому контрольному материалу оценить качество отечественных реагентов, предлагаемых взамен «родных реактивов» к импортным гематологическим анализаторам.

Ниже приводятся некоторые способы проведения внутреннего контроля без использования контрольных материалов. Эти способы не упоминаются в последних рекомендациях ведущих европейских экспертов. Создание адекватной системы внутреннего контроля качества без приобретения хороших контрольных материалов невозможно, описанные ниже способы можно рекомендовать только как дополнительные.

Внутрилабораторный контроль качества без контрольной крови

Карта по ежедневным средним (контроль правильности)

Для многих исследований в качестве дополнительного можно рекомендовать контроль по ежедневным средним, в котором используются образцы или результаты исследования образцов пациентов. Преимуществами этого метода является то, что он, с одной стороны, не требует специального контрольного материала, с другой стороны, позволяет выявлять ошибки не только на аналитическом этапе, но и некоторые ошибки, возникающие на преаналитическом этапе (например, связанные с взятием или предварительной обработкой проб пациентов).

Данный метод имеет ряд ограничений. Прежде чем начинать ведение карты по ежедневным средним, нужно принять во внимание следующее:

  • Обследуемый изо дня в день контингент должен быть достаточно однородным (т.е. не должно быть сильных изменений количественных и качественных изменений обследуемых лиц).
  • Если в лаборатории в определенные дни происходит смена обследуемого контингента (например, в один из дней обследуются только новорожденные или только больные диабетом), то средние значения по этим дням в расчет принимать не следует.
  • Если усреднять все полученные значения, то даже один сильно патологический результат может существенно изменить среднее значение. Поэтому в расчет должны приниматься только те значения, которые укладываются в определенные пределы (диапазон усреднения).
  • Пределы усреднения могут быть установлены достаточно произвольно. Как правило, рекомендуется использовать нормальный диапазон или брать шире его в 1,2-2,0 раза.
  • Диапазон усреднения не должен быть слишком узким, так как это снижает чувствительность данного метода контроля к выявлению ошибок, но и не должен быть слишком широким, так как при этом будет большой разброс средних изо дня в день.
  • Минимальное количество усредняемых ежедневно результатов должно быть не менее 15, лучше 50 — 70, это зависит от теста и от нагрузки в лаборатории.
  • Большая часть пациентов должна иметь результаты в области усреднения. Не имеет смысл вести контроль качества по ежедневным средним, если результаты данного теста сильно патологические (например, результаты исследования лейкоцитов в гематологическом отделении).
  • Необходимо обрабатывать достаточно большие массивы данных. Ручной расчет очень трудоемок, желательно проводить автоматизированный контроль.

Карты по ежедневным средним анализируются по тем же правилам, что и карты по контрольным материалам. Для построения карт по ежедневным средним (карты аналогичные картам Шухарта) необходимо выполнить следующие действия:

  1. В течение 20 дней ежедневно рассчитывать среднее по результатам пациентов, попавших в диапазон усреднения;
  2. По этим значениям рассчитать среднюю, дисперсию и коэффициент вариации;
  3. Если коэффициент вариации (CV) будет существенно больше, чем CV, получаемый изо дня в день по контрольным материалам, значит, количество усредняемых в день результатов пациентов недостаточно (при условии однородности контингента обследуемых). В этом случае будет очень большой разброс точек на карте, и интерпретировать ее будет затруднительно. Надо увеличивать количество усредняемых результатов, иначе ведение карты по ежедневным средним теряет смысл.

При ведении такого контроля следует иметь в виду, что этот метод позволяет вести контроль правильности только на уровне среднего значения по пациентам. Контроль на более высоком и более низком уровнях значений нужно вести другими методами.

Карта по дубликатам (контроль воспроизводимости)

Контроль воспроизводимости. Контроль воспроизводимости предусмотрен на основе повторных анализов от пациента (донора, можно использовать лабораторных животных или просроченные образцы коммерческих контролей). В гематологических анализаторах имеется «Программа сохраненного образца», которая обеспечивает возможность сохранения в памяти нескольких результатов разных образцов. Можно, например, при 5-дневной работе выбрать 5 доноров (молодых женщин лучше не привлекать из-за потерь крови у них при месячных менструациях). По определенным дням недели (например по понедельникам) пробу для исследования брать у одного и того же донора. В следующие дни недели — у следующего донора. Каждый начальный анализ любого из образцов хранится как референсный результат. Исследование крови от того же пациента в последующие дни будет постоянно по всем параметрам сопоставляться с этим референсным значением. При повторных контрольных исследованиях программа будет сигнализировать о появлении любых результатов, не соответствующих установленным пределам. Такая система позволяет определенное время обходиться без дорогостоящего коммерческого контрольного материала.

Для построения карты по дубликатам необходимо выполнить следующие действия:

  1. Измерить трижды или более раз концентрацию исследуемого компонента.
  2. По полученным результатам вычислить стандартное отклонение (сигма) и коэффициент вариации (CV).
  3. Рассчитанный CV сравнить с допустимым CV для данного параметра (таблица 21) [показать] .
Коэффициенты для расчета предупредительной и контрольной границ карты по дубликатам
Количество дубликатов Коэффициент для предупредительной границы Коэффициент для контрольной границы
2 2,45 3,22
3 1,95 2,39
4 1,76 2,14
5 1,66 1,98
6 1,59 1,88
7 1,54 1,80
8 1,51 1,75
9 1,48 1,71
10 1,45 1,68

Правила интерпретации карты по дубликатам:

«Строгие» правила: «Предупредительные» правила:
  1. Ни одна из разностей не должна выходить за контрольную границу.
  2. Две разности подряд не должны выходить за предупредительную границу.
  1. Две разности из последовательных 20 не должны выходить за предупредительную границу.
  2. Три — четыре разности подряд не должны лежать вблизи предупредительной границы.

Карту по дубликатам можно вести с использованием проб пациентов. Для этого проба пациента с содержанием компонента в пределах нормы анализируется в начале и конце серии измерения и вычисляется разность между измерениями, которая наносится на карту без учета знака. На следующий день проба другого пациента обрабатывается таким же образом и т.д. При этом границы карты надо рассчитывать также по пробам пациентов (процедура аналогична описанной выше).

Программа контроля качества по накопленному среднему

Эта программа основана на законах распределения больших выборок, согласно которым суммарный результат генеральной совокупности имеет тенденцию быть стабильным при отсутствии систематических влияний. Систематические ошибки неизбежно приведут к отклонению от генеральной средней средних выборочных совокупностей. Во многих гематологических анализаторах устанавливают программу контроля качества по накопленному среднему.

Эта программа функционирует без непосредственного участия оператора. При наборе, допустим, из 20 анализов, в которых не было флагирования по оцениваемым параметрам, прибор вычисляет текущую среднюю для таких комплексных показателей, как MCV, МСН, МСНС. Текущее среднее сравнивается со значением генерального среднего, вычисленного, допустим, из 500 анализов. Программа запоминает средние из последовательных 20-ти анализов, строит графики, аналогичные графикам на картах Шухарта. Отображаемые на графиках предельные линии ошибок соответствуют отклонениям показателей, допустим, в +/- 3%. Если новое среднее значение вышло за предельные линии ошибок по любому из оцениваемых параметров, то будет сделано соответствующее сообщение оператору и распечатаны результаты отдельных анализов, приведшие к значительному отклонению комплексных показателей. Если наблюдается последовательность из 3 средних, отклонившихся от генерального среднего более чем на предельную допустимую величину, то прибор фиксирует ненормальное поведение системы.

Сочетание этих подходов, основанных на контроле правильности, контроле воспроизводимости и выявлении систематических ошибок, позволяет достаточно уверенно использовать результаты анализов пациентов на гематологических анализаторах. В настоящее время все гематологические анализаторы снабжены встроенными программами контроля качества.

Критерии приемлемости лабораторных показателей

Если используется исследованный контрольный материал, то можно попытаться оценивать не только воспроизводимость, но и точность измерений. Однако опыт подсказывает, что более адекватные результаты по оценке точности измерений дает постоянное участие в исследованиях по внешнему или межлабораторному контролю качества.

В качестве ориентира для гематологических показателей при проведении внутрилабораторного контроля качества следует использовать допустимые значения смещения и коэффициента общей аналитической вариации, с которыми должен определяться аналит, прописанные Приказом N 45 МЗ РФ от 07.02.2000 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения РФ» и Приказом МЗ РФ N 220 от 26 мая 2003 г. — отраслевой стандарт ОСТ «Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов» (таблица 22) [показать] .

На начальном этапе организации внутреннего контроля качества рекомендуем опираться на критерии приемлемости результатов лабораторных показателей, рекомендуемые Научно-методическим центром клинической лабораторной диагностики МЗ РФ (таблица 23) [показать] .

Ошибки аналитического периода

Приступая к работе на гематологическом анализаторе, внимательно прочитайте руководства по эксплуатации и обратите внимание на границы линейности измерения анализируемых параметров. Оценка проб со значениями анализируемых параметров, превышающих границу линейности измерения, чревата получением ошибочных результатов. В большинстве случаев при анализе проб с гиперцитозами анализатор вместо значения измеряемого параметра выдает значок «—D», что указывает на необходимость разведения пробы и повторного измерения. Разведение необходимо проводить до тех пор, пока не будут получены схожие итоговые результаты при двух ближайших разведениях. Пример анализа пробы больного с гиперлейкоцитозом на трех различных гематологических анализаторах приведен в таблице 24 [показать] .

Из таблицы видно, что при анализе цельной крови только один анализатор (2-й) дал цифровое значение количества лейкоцитов, два других указали на необходимость разведения пробы. Последующее поэтапное измерение пробы в трех разведениях позволило добиться близких конечных результатов на всех приборах только при разведении 1:3 и 1:4. Таким образом, итоговое количество лейкоцитов составило 700,0 — 710,0 x 10 9 /л, что более чем в 2 раза превышает первоначальное значение, полученное в цельной крови на 2-м анализаторе и в 1,5 — при разведении 1:1 на 1-м и 2-м анализаторах.

Концентрация гемоглобина в большинстве гематологических анализаторов определяется фотометрически. Различное влияние липидемии на определение гемоглобина в приборах связано с техническими особенностями, а не с методологией. Величина результирующей ошибки сильно зависит от оптической геометрии прибора: размера выходного отверстия из кюветы для образцов и расстояния до фотодиода.

Контролем за правильностью измерения концентрации гемоглобина может служить величина МСНС, которая рассчитывается приборами путем деления концентрации гемоглобина в г/100 мл на гематокрит и умножения на 100. Чаще всего увеличение МСНС свидетельствует об ошибках, допущенных при измерении пробы (погрешности определения гемоглобина или MCV). Таким образом, данный параметр может быть использован и как индикатор ошибок, допущенных на аналитическом или преаналитическом этапах работы. Пример влияния гиперлипидемии на величину гемоглобина и МСНС, полученных на двух гематологических анализаторах, приведен в таблице 25 [показать] .

Значения параметров общего анализа крови больного с хроническим лимфолейкозом и гиперлипидемией, полученные на двух анализаторах
WBC RBC PLT Hb MCV MCHC
КХ-21 (Sysmex) 299,1 2,35 290 82 92,0 378
Гемолюкс 19 268,3 2,33 296 127 89,4 619

Из данных таблицы видно, что оба анализатора дали близкие значения по количеству лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов и среднему объему эритроцитов и существенно разошлись в оценке концентрации гемоглобина. В обоих случаях отмечается увеличение МСНС выше нормальных значений, что указывает на ошибку измерения, однако в первом случае абсолютная величина погрешности не столь велика, как во втором. В подобных ситуациях наиболее точные результаты определения концентрации гемоглобина гемиглобинцианидным методом могут быть получены на фотометре при добавлении в холостую пробу 20 мкл сыворотки больного.

Основные рекомендации по обеспечению качества гематологических исследований на анализаторах

  1. Внимательно изучите инструкцию к гематологическому анализатору и работайте на анализаторе согласно этому документу.
  2. Используйте для анализа кровь, стабилизированную К-ЭДТА в рекомендованной пропорции для конкретной соли. Лучшие результаты достигаются при использовании одноразовых коммерческих пробирок для гематологических исследований (красная крышечка).
  3. Запускайте прибор, соблюдая все стадии промывки, добейтесь нулевых (фоновых) значений показателей по всем каналам.
  4. Выполните процедуру контроля качества по соответствующей программе. Оцените полученный результат.
  5. В качестве реактивов используйте рекомендованные фирмой — поставщиком прибора. При смене реагентов на другого производителя будьте предельно внимательны на всем протяжении работы на этих реактивах, нарушения работы прибора могут возникнуть не сразу.
  6. Перед анализом осторожно, но тщательно перемешайте пробирку с кровью. Лучше для этой цели использовать ротомикс.
  7. Работайте осмысленно, сопоставляя получаемые результаты с клинической характеристикой проб пациента.
  8. Обращайте внимание на сообщения прибора о вероятных систематических ошибках. Помните, что увеличение МСНС выше нормальных значений, — как правило, результат ошибки измерения.
  9. При выявлении ошибки обязательно устраните причину, не работайте на неисправном приборе.
  10. После окончания измерений тщательно промойте анализатор, не перекладывайте эту работу на других.
  11. При остановке прибора на длительный срок обязательно выполните все процедуры консервации. Лучше эту работу выполнить вместе с сервис-инженером.
  12. При возникновении технических проблем дождитесь сервис-инженера, авторизованного фирмой — поставщиком. Не доверяйте работать на приборе и копаться в нем необученному персоналу.
  13. Добейтесь от администрации заключения с фирмой-поставщиком контракта на постоянное сервисное обслуживание. Следите, чтобы фирма-поставщик вовремя проводила профилактическое обслуживание прибора.
  14. Все получится, если будете соблюдать инструкцию по работе на приборе и будете уверены в своих знаниях. Авторы желают Вам удачи.
Читайте также:  Почему анализ крови не получается кровь свернулась

Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. Методические рекомендации от 21 марта 2007 г. N 2050-РХПреаналитический этап гематологических исследованийАвтоматизированное исследование клеток кровиОсновные параметры автоматизированного анализа крови и факторы, влияющие на их значенияИнтерпретация результатов автоматизированного гематологического анализаКонтроль качества на гематологических анализаторах

Основная литература [показать]

источник

Понятие о контроле качества лабораторных исследований. Виды ошибок при проведении клинических лабораторных исследований.

Контроль качества клинических лабораторных исследований — система мер, направленная на выполнение качественных лабораторных исследований на всех этапах их осуществления — от подготовки пациента к процедуре взятия биологического материала до использования полученных результатов в процессе оказания медицинской помощи. Система контроля качества клинических лабораторных исследований включает внутрилабораторный (внутренний) контрольна уровне отдельной лаборатории имежлабораторный (внешний) контрольна областном, республиканском и международном уровнях.

Основной формой контроля качества всех видов исследований, проводимых в клинико-диагностических лабораториях (далее – КДЛ), является внутренний (внутрилабораторный) контроль.Цель: обеспечить точность и правильность выполняемых в КДЛ исследований, предупредить, выявить и устранить грубые, случайные и систематические ошибки количественного анализа биологического материала. Подвнутренним (внутрилабораторным) контролем качествапонимают проверку результатов измерений каждого лабораторного показателя в каждой аналитической серии. Внутренний (внутрилабораторный) контроль качества должен выполняться во всех КДЛ ежедневно по всем видам лабораторных исследований, охватывать область нормальных и патологических результатов. Мероприятия по проведению контроля качества в КДЛ в каждом ее отделе выполняет медицинский работник, который работает на данном участке в настоящее время. Ответственность за обеспечение и проведение внутрилабораторного контроля качества возлагается на заведующего КДЛ. Контроль за функционированием системы внутрилабораторного контроля качества в КДЛ организаций здравоохранения возлагается на территориальные органы управления здравоохранением, управления здравоохранения облисполкомов и комитет по здравоохранению Мингорисполкома.

Критерии контроля качества:

— точность измерений — качество измерений, отражающее близость результатов измерений к истинному значению измеряемой величины. Высокая точность измерений соответствует малым погрешностям всех видов, как случайных, так и систематических;

— правильность измерений отражает близость к нулю систематических погрешностей в измеряемых результатах. Правильность измерений оценивается величиной отклонения или смещения результата от установленного значения величины сравнения. Правильность измерений характеризует отсутствие систематических погрешностей для всей серии выполняемых исследований;

— грубые ошибки — погрешности одиночного значения, результаты которых выходят далеко за пределы области измеряемого компонента;

— случайные ошибки — погрешности одиночного значения, результаты которых не выходят далеко за пределы области измеряемого компонента и влияют на индивидуальные результаты. Наличие случайных ошибок проявляется в том, что при повторном определении в одинаковых условиях одного и того же показателя результаты исследования отличаются между собой. Величина случайной ошибки является мерой воспроизводимости лабораторных результатов. Чем меньше случайных ошибок, тем лучше воспроизводимость (совпадение) лабораторных показателей. Воспроизводимость результатов характеризуется величиной среднеквадратического отклонения (S);

— систематические ошибки — это погрешности, одинаковые по знаку, то есть результаты лабораторных исследований либо завышены, либо занижены. Такие ошибки имеют однонаправленное отклонение от истинного значения, зависят от одинаковых причин и влияют на всю аналитическую серию исследований. Величина систематической ошибки характеризует правильность результатов анализа.

Контроль качества осуществляется с помощью специальных контрольных материалов, а также ряда способов, не требующих контрольных материалов.

При внутрилабораторном контроле используются контрольные материалы промышленного производства, допущенные в установленном порядке к применению на территории Республики Беларусь. Требуется контрольный материал по всем видам проводимых в лаборатории исследований — гематологический, биохимический, общеклинический и другие. Наиболее подходящим для проведения внутрилабораторного контроля качества являются нормальные и патологические контрольные сыворотки, плазма, моча, взвесь клеток и другие материалы, изготовленные промышленным путем. Паспортные значения контрольного материала могут использоваться как для контроля правильности результатов, так и для первоначальной оценки сходимости (воспроизводимости в серии) и в дальнейшем воспроизводимости результатов во времени (воспроизводимость изо дня в день). Контрольный материал нельзя использовать одновременно в качестве калибровочного материала. Подготовка контрольного материала к исследованию проводится строго в соответствии с инструкцией производителя и используется так же, как и пробы пациентов. Для экономного использования контрольного материала допускается разлить содержимое флакона на аликвоты. Объем аликвот — не менее 0,5 мл в пробирках или флаконах с герметичными крышками хранят при t -20 °С и более низких температурах для дальнейшего использования. Допускается однократное замораживание и оттаивание контрольного материала. В случаях невозможности приобретения контрольных материалов промышленного производства в достаточном количестве в лаборатории для контроля воспроизводимости могут быть использованы приготовленные непосредственно в лаборатории материалы — слитые сыворотки, плазма, моча и др.

Оценка качества лабораторных исследований проводится на всех этапах получения (производства) результатов анализов:

Преаналитический этап — комплекс мероприятий, включающий составление заявки лечащим врачом на исследование, выбор тестов, подготовка пациента и биологического материала к проведению аналитического измерения.

Контролю на преаналитическом этапелабораторных исследований подлежат следующие процедуры:

-подготовка пациента к исследованию;

-взятие биологического материала;

-первичная обработка биологического материала;

-хранение проб до начала исследования.

Лабораторная часть преаналитического этапаначинается с момента доставки пробы и заявки в КДЛ. Контролю качества на данном этапе подлежат:

-организация приема проб и заявок;

-регистрация проб и пациентов;

-идентификация проб (соответствие их направлениям, время поступления в КДЛ, достаточность количества материала для проведения назначенных тестов);

-центрифугирование и другие манипуляции по подготовке биологического материала к исследованию;

-условия и сроки хранения проб до проведения анализа;

-деление проб или формирование вторичных пробирок с повторной маркировкой;

-распределение проб по рабочим местам.

Критериями отказа в приеме материала на исследование может быть расхождение между сведениями, указанными в заявке и маркировке пробирки, отсутствие маркировки, невозможность прочесть заявку и (или) маркировку и другие объективные причины. В случае отказа в исследовании медицинский работник КДЛ сообщает об этом лечащему врачу, назначившему исследование.

Контролю качества на аналитическом этапеподлежат:

-проверка срока годности реагентов;

-проверка наличия контрольного материала и стандартов;

-проверка состояния аналитического оборудования, калибровки прибора, регулярного и своевременного технического обслуживания и метрологического контроля.

Постаналитический этапвключает аналитическую и клиническую оценку полученных результатов и своевременное их использование для оценки состояния пациентов.

Внешний контроль качества — система объективной оценки результатов лабораторных исследований во всех КДЛ организаций здравоохранения Республики Беларусь, осуществляемая внешней организацией. Внешнему контролю качества лабораторных исследований подлежат КДЛ организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь. Участие во внешней системе контроля качества является обязательным условием аттестации или аккредитации клинико-диагностических лабораторий.Цель: выявить, устранить и предупредить возможные ошибки, достичь сравнимых результатов во всех клинико-диагностических лабораториях.

Система внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований в Республике Беларусь включает 3 уровня контроля:

— региональный (областной, межрайонный) проводится ежеквартально во всех КДЛ области по всем видам исследований;

источник

Внутрилабораторный контроль качества в клинико-диагностической лаборатории — комплекс мероприятий направленных на обеспечение качества клинических лабораторных исследований.

Организация внутрилабораторного контроля качества

Основными задачами КДЛ является проведение необходимых клинических лабораторных исследований и повышение их качества. Качество лабораторных исследований должно соответствовать требованиям по аналитической точности, установленным нормативными документами Минздрава России, что является обязательным условием надежной аналитической работы КДЛ. Важным элементом обеспечения качества является внутрилабораторный контроль качества, который состоит в постоянном (повседневном в каждой аналитической серии) проведении контрольных мероприятий: исследовании проб контрольных материалов или применении мер контроля с использованием проб пациентов. Целью внутрилабораторного контроля является оценка соответствия результатов исследований установленным критериям их приемлемости при максимальной вероятности погрешности и минимальной вероятности ложного отбрасывания результатов выполненных лабораторией аналитических серий.

Внутрилабораторный контроль качества обязателен в отношении всех видов исследований, выполняемых в лаборатории. Правила внутрилабораторного контроля качества количественных исследований содержатся в Приказе МЗ РФ №45 от 07.02.2000 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации». При проведении контроля качества лабораторных исследований используются следующие термины:
Точность измерений — качество измерений, отражающее близость их результатов к истинному значению измеряемой величины. Высокая точность измерений соответствует малым погрешностям всех видов, как систематических, так и случайных.
Погрешность измерения — отклонение результата измерения от истинного значения измеряемой величины.
Систематическая погрешность измерения — составляющая погрешности измерения, остающаяся постоянной или закономерно изменяющаяся при повторных измерениях одной и той же величины.
Правильность измерений — качество измерений, отражающее близость к нулю систематических погрешностей в их результатах.
Случайная погрешность измерения — составляющая погрешности измерения, изменяющаяся случайным образом при повторных измерениях одной и той же величины.
Аналитическая серия — совокупность измерений лабораторного показателя, выполненных единовременно в одних и тех же условиях без перенастройки и калибровки аналитической системы.
Внутрисерийная воспроизводимость — качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в одной и той же аналитической серии.
Межсерийная воспроизводимость — качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в разных аналитических сериях.
Общая воспроизводимость — качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов всех измерений.
Установленное значение — метод-зависимое значение определяемого показателя, указываемое изготовителем контрольного материала в паспорте или инструкции.
Источниками погрешностей, выявляемых системой внутрилабораторного контроля качества, могут быть внутренние (лабораторные) и внешние факторы. К внешним факторам относятся принцип аналитического метода, качество приборов и реактивов, калибровочных средств. К внутренним — несоблюдение условий, установленных методикой проведения аналитического исследования: времени, температуры, объемов, правил приготовления и хранения реактивов.

В зависимости от характера влияния на результаты аналитического исследования различают систематические и случайные погрешности, которые выявляются с помощью многократного исследования контрольного материала в аналитических сериях. Систематическая погрешность характеризует правильность измерений, которая определяется степенью совпадения среднего результата повторных измерений контрольного материала (Х) и установленного значения измеряемой величины. Разность между ними называется смещением и может быть выражена в абсолютных или относительных величинах и рассчитывается в процентах по формуле:
В= ((Х – УЗ)/УЗ) х 100 %, где Х — среднее значение измерений контрольного материала, У3 — установленное значение.

Случайная погрешность отражает разброс измерений и проявляется в различии между собой результатов повторных измерений определяемого показателя в одной и той же пробе. Математически величина случайной погрешности выражается среднеквадратическим отклонением (S) и коэффициентом вариации (CV).

Внутрилабораторный контроль качества включает контроль воспроизводимости и точности (правильности) и может осуществляться с помощью методов, использующих специальные контрольные материалы или средства ряда методов, не требующих контрольных материалов. Методы, использующие контрольные материалы: метод контрольных карт; метод «Сизит»; метод контрольных правил Westgard. Методы, использующие данные пациентов:
Метод параллельных проб.
Метод средней нормальных величин («средней нормы»).
Исследование случайной пробы.
Исследование повторных проб.
Исследование смешанной пробы.

Метод контрольных карт. Ежедневно работник лаборатории при проведении всех видов анализа наряду с опытными пробами исследует контрольный материал. Определение содержания компонентов в контрольном материале проводят одновременно с исследованием опытных проб, при этом вместо сыворотки или плазмы крови берут контрольный материал в таком же количестве. Контрольные материалы могут быть приготовлены в лаборатории самостоятельно (сливные сыворотки) или закуплены у фирм — коммерческие контрольные материалы. В свою очередь, коммерческие сыворотки могут быть аттестованными (с известным содержанием компонентов) и неаттестованными (с неизвестным содержанием компонентов). Неаттестованные контрольные сыворотки в первую очередь используются для контроля воспроизводимости, а аттестованные — правильности.

Определение каждого компонента в контрольном материале проводят методом, применяемым в данной лаборатории. Результаты ежедневно регистрируются. Для аттестованных контрольных материалов по 20-ти результатам, полученным в 20 выполненных сериях, рассчитывают:
среднюю арифметическую Х;
среднее квадратическое отклонение S;
коэффициент вариации CV;
величину относительного смещения В.

Если используют неаттестованный материал или сливные сыворотки, по полученным результатам рассчитывают X, S и CV. Проверяют, что полученные значения В и CV не превышают их предельно допустимых значений. Если это условие выполняется, делают вывод о возможности использования рассматриваемой методики для целей лабораторной диагностики и переходят к построению контрольных карт. В случае превышения одним из полученных значений В или CV соответствующих предельно допустимых значений проводят дополнительную работу по устранению источников повышенного смещения или вариации или избирают другую методику определения данного показателя.

Контрольная карта представляет собой график, на оси абсцисс которого откладывают номер аналитической серии (или дату ее выполнения), а на оси ординат — значения определяемого показателя в контрольном материале. Через середину оси ординат проводят линию, соответствующую средней арифметической величине X, и параллельно этой линии отмечают линии, соответствующие контрольным пределам:
X ± 1S
X ± 2S
X ± 3S

С использованием построенных контрольных карт осуществляют оперативный («текущий») контроль качества результатов определения исследуемого показателя. С этой целью в каждой аналитической серии проводится по одному измерению в каждом из двух контрольных материалов (N и P); или два измерения в одном и том же контрольном материале, если используется единственный материал (в последнем случае на контрольную карту наносят по две точки на серию).

Оценку результатов исследования контрольных материалов проводят с использованием контрольных правил Westgard:
1 2S — если один из результатов анализа контрольных материалов выходит за пределы (х±2S), то проверяется последовательно наличие всех нижеследующих признаков, и аналитическая серия признается неудовлетворительной, если присутствует хотя бы один из них;
1 3S — одно из контрольных измерений выходит за пределы (х±3S);
2 2S — два последних контрольных измерения превышают предел (х+2S) или лежат ниже предела (Х-2S);
R 4S — два контрольных измерения в рассматриваемой аналитической серии расположены по разные стороны от коридора х±2S (не применяется к одному измерению в серии единственного контрольного материала);
4 1S — четыре последних контрольных измерений превышают (х+1S) или лежат ниже (х-1S);
10 X — десять последних контрольных измерений располагаются по одну сторону от линии, соответствующей X.

Появление контрольных признаков 1 3S и R 4S свидетельствует об увеличении случайных ошибок, в то время как признаки 2 2S , 4 1S , I0 X — об увеличении систематической ошибки методики. После устранения причин появления повышенных погрешностей все пробы, проанализированные в этой серии (и пациентов, и контрольные), исследуют повторно. Методы, использующие контрольные материалы, наиболее широко применяются для контроля ачества в КДЛ. Однако эти методы не выявляют ошибку в целом.

Контроль по ежедневным средним. Для многих исследований в качестве дополнительного можно рекомендовать контроль по ежедневным средним, в котором используются образцы или результаты исследования образцов пациентов. Условия, необходимые для внедрения метода: число проб пациентов, исследуемых ежедневно, должно быть достаточным для статистической достоверности данных (30 и более, значение этого числа зависит от анализируемого компонента); контингент обследуемых лабораторией пациентов должен быть достаточно однородным (по патологии, полу, возрасту); число усредняемых результатов должно быть примерно одинаковым, и оно зависит от анализируемого компонента.

Последовательность процедур:
Ежедневно из полученных в течение дня результатов проводится рассчет ежедневной средней арифметической величины (х), и эта процедура повторяется в течение 20 дней.
Даже из 20 ежедневных средних проводится расчет общего среднего х общ. и среднего квадратичного отклонения (S).
Рассчитываются контрольные пределы (X ОБЩ. ± 1S, Х ОБЩ. ± 2S, Х ОБЩ. ± 3S) и строится контрольная карта.
После построения контрольной карты в лаборатории ежедневно рассчитывается х из всех результатов каждого анализируемого показателя, и полученное значение наносится на карту в виде точки.

Анализ контрольной карты проводится по правилам Westgard.

Метод контроля воспроизводимости по дубликатам. Принцип данного метода внутрилабораторного контроля качества состоит в проведении двух параллельных исследований определяемого показателя в выбранной наугад пробе пациента, нахождении величины относительного размаха (R i , %) между первым значением показателя (Х 1 ) и вторым (Х 2 ) и сравнении ее с установленными контрольными пределами. Последовательность процедур:
определить уровень определяемого показателя в выбранной наугад пробе пациента дважды в течение одной аналитической серии;
рассчитать величину относительного размаха между двумя определениями по формуле:
R i = ((2 х (X 1 — X 2 ))/(X 1 + X 2 )) х 100 %, где (Х 1 –Х 2 ) — разница между результатами определения по абсолютному значению;
повторить описанную процедуру в 20 аналитических сериях;
из полученных 20 значений (R 1, 2, 3. 20 ) рассчитать среднее арифметическое значение R:

Читайте также:  Какой анализ крови нужно сдать на паразитов ребенку

Далее рассчитывают контрольные пределы, умножая полученное значение R на коэффициенты, соответствующие 95% и 99% квантилям распределения размахов: для 95%-ной контрольной границы — 2,46; для 99%-ной контрольной границы — 3,23. Исходя из полученных контрольных пределов строится контрольная карта, где на оси абсцисс откладывается нулевая линия (она будет соответствовать нулевому размаху), на которой отмечается номер аналитической серии, а параллельно ей в удобном масштабе проводят линии, соответствующие R и контрольным границам 95% и 99%. На оси ординат отмечают уровень определяемого показателя. Далее, в каждой аналитической серии проводится параллельное исследование определяемого показателя в выбранной наугад пробе пациента. Пробы, предназначенные для параллельного исследования, должны располагаться случайным образом по длине аналитической серии. Полученное значение относительного размаха сравнивается с контрольными границами. Если хоть одно полученное значение выходит за контрольную границу, соответствующую 99% (контрольный признак «1 R99 », или если два последовательных значения выходят за контрольную границу «95% (контрольный признак «2 R9S »), то такая аналитическая серия считается непригодной, исследование проводится повторно.

Исследование смешанной пробы. При оценке воспроизводимости методом параллельных проб получают более близкие значения, чем обычно получают при наличии случайных ошибок. В методе смешанной пробы это исключено. Метод заключается в следующем: из группы образцов случайно выбирают два (А и В); из каждого образца А и В берут равные объемы и смешивают (образец С); исследуют все три образца, вычисляют теоретическое содержание компонента в образце С((А+В)/2) и различие между теоретическим и исследованным содержанием ((А+В)/2–С). Для построения контрольной карты по этому методу следует проводить исследование в течение 40 дней. Затем рассчитывают среднюю отклонения (d ср.) для единичных анализов путем сложения всех различий (опуская знаки) и деления на 40. Затем готовят контрольную карту, на которой чертят три прямых: 50% прямая составляет 0,845 dCP; 95% прямая составляет 2,5 dCP; 99,5% прямая составляет 3,5 dCP.

В дальнейшем ежедневно готовят смешанную пробу и результат отмечают на карте. Каждая точка представляет собой различие между теоретической величиной, рассчитанной как среднее двух проб, и действительной величиной, полученной исследованием смешанной пробы. Если много точек располагается выше прямых 95% и 99,5%, необходимо провести соответствующие мероприятия для выявления возможных источников ошибок.

Особенности контроля качества гематологических исследований

В связи со спецификой гематологических исследований контроль качества их предполагает наличие определенных контрольных средств и материалов, которые не используются в других видах лабораторных исследований. Для контроля качества определения содержания гемоглобина используются стандартные растворы гемиглобинцианида с известным содержанием Нb и специальные контрольные растворы (донорская кровь, лизированная кровь и консервированная кровь). Стандартный раствор гемиглобинцианида применяют для контроля правильности работы фотометров и построения калибровочной кривой в гемиглобинцианидном методе определения Нb в крови. Для контроля воспроизводимости определения Нb применяется раствор лизированной крови (гемолизат). Для приготовления гемолизатов используют: консервированную человеческую цитратную кровь, можно с истекшим сроком годности; консервированную лошадиную кровь; донорскую человеческую кровь, свежую, собранную в сосуд с 0,6 моль/л раствором лимоннокислого натрия из расчета 1:5.

200 мл полученной цитратной крови центрифугируют при 3000 об/мин в течение 30 мин. Плазму сливают, к эритроцитам добавляют 100 мл стерильной дистилированной воды и тщательно перемешивают на магнитной мешалке в течение 30 мин. Раствор помещают в холодильник при -20 градусах на 24 часа. На следующий день раствор размораживают и вновь тщательно перемешивают в течение 30 мин.

Затем раствор фильтруют в асептических условиях через стеклянный фильтр Millipore (соответствует №4 — с величиной пор 4–10 мкм) и разливают в стерильные пузырьки по 1 мл. Хранят раствор в холодильнике, оптимальная t = –20°С. Стабилен 1 год. Для оценки воспроизводимости определения концентрации Нb гемолизат исследуют в течение 20 дней, из полученных данных рассчитывают XСР, S, CV, контрольные пределы (X ± 2S) и строят контрольную карту. Коэффициент вариации не должен превышать 5%.

Для контроля правильности используют контрольную кровь с известным содержанием гемоглобина. Контрольная кровь исследуется так же, как обычные пробы пациентов, т. е. в тех же случаях и в тех же условиях. Результаты исследования Нb в контрольной крови сравнивают с паспортными значениями, указанными в инструкции производителя, и рассчитывают смещение В. Оно не должно быть более 4%.

Для контроля качества подсчета клеток крови применяют следующие контрольные материалы: консервированная или стабилизированная кровь; фиксированные клетки крови (суспензии); контрольные мазки крови. Контроль качества определения эритроцитов осуществляется по принципу опосредованного контроля методом контрольных карт. В течение 2-х дней проводят 20 определений количества эритроцитов в консервированной крови, рассчитывают контрольные пределы и строят контрольную карту. Коэффициент вариации при подсчете эритроцитов в контрольном материале не должен превышать 5%.

Для контроля качества подсчета лейкоцитарной формулы в мазках крови используются контрольные мазки. Они готовятся из капиллярной крови доноров и больных обычным способом. Затем контрольные мазки многократно просчитываются (не менее 20 раз) по 200 клеток квалифицированными специалистами (не менее 5 человек). Из полученных данных статистически рассчитываются критерии определения правильности подсчета мазка путем рассчета X и S. Для увеличения срока хранения мазка используют клей БФ-6, образующий тонкую прозрачную пленку, герметически приклеивающуюся к поверхности мазка и стекла и предохраняющую мазок от воздействия окружающей среды. Подсчет лейкоформулы считается правильным, если результаты подсчета клеток входят в рассчитанные контрольные границы (X ± 2S) для каждого вида клеток крови.

Контроль качества исследований крови

Степень точности получаемых результатов исследований мочи в основном зависит от квалификации лаборанта, используемого оборудования, реактивов и метода исследования. Для получения правильных и воспроизводимых результатов исследования химического состава мечи используют контрольные материалы, близкие, по возможности, к образцам мочи пациентов, и контрольные мазки для контроля качества микроскопических исследований осадка мочи. В качестве контрольных материалов для контроля химического состава мочи используют: водные растворы веществ; слитую мочу с консервантами; искусственные растворы мочи с добавками веществ, исследуемых в моче.

На контрольных материалах проверяют методы, обычно применяемые в лаборатории для качественного и количественного исследования химического состава мочи. Водные растворы веществ с известным содержанием используются для контроля качества исследований химического состава мочи (например, раствор глюкозы, ацетона, альбумина). Для приготовления водных растворов используют дистиллированную воду, соответствующую ГОСТ 6709-72, и реактивы квалификации хч и чда.

Водные растворы хранят в холодильнике в течение 1 месяца. Для контроля качества исследований химического состава мочи можно использовать слитую мочу, приготовленную в лаборатории. К 1 л свежей человеческой мочи добавляют 2 г ЭДТА и при энергичном встряхивании и перемешивании флакона приливают 5 мл раствора тимола. Через 2 недели мочу центрифугируют для удаления слизи и незначительного количества мочевой кислоты. После такой обработки моча становится прозрачной и почти не имеет запаха.

Контрольный материал хранят при комнатной температуре. Срок годности — несколько лет. Слитая моча используется для контроля воспроизводимости.

Для контроля качества диагностических полосок используются контрольные растворы, имитирующие мочу. Способ приготовления: в мерную колбу на 500 мл с 200 мл дистиллированной воды добавляют 5 мл глюкозы (для инъекций внутривенно), 2 мл ацетона (ч, чда), 25 мл слитой человеческой сыворотки и 0,1 мл лизированной крови (к 0,1мл цельной крови добавляют 01 мл дистиллированной воды для лизиса эритроцитов). Тщательно перемешивают и доводят объем до метки физиологическим раствором. Используя 0,1 М НС1, величину рН доводят до 6,0. Контрольный раствор хранится в холодильнике не более одного месяца.

Контроль качества коагулологических исследований

Контроль качества коагулологических исследований имеет свои особенности, связанные, прежде всего, с характером методических принципов, которые применяются для исследования параметров свертывающей системы и фибринолиза и основаны, главным образом, на определении конечной точки образования фибрина, а также с видом используемых реактивов. Для контроля коагулологических исследований применяют:
Смешанную свежую плазму от большого количества доноров (не менее 20 человек).
Стандартную человеческую лиофилизированную плазму (пул) для калибровки.
Контрольную человеческую плазму с точным содержанием факторов свертывания (нормальным и патологическим).
Контрольную плазму с дефицитом индивидуальных факторов свертывания.
Контрольную плазму для контроля верхней и нижней границы терапевтической области при приеме антикоагулянтов.

В качестве основного контрольного материала используют слитую, только цитратную плазму с нормальным и пролонгированным временем свертывания. Способ приготовления слитой плазмы: свежую плазму, взятую с 3,8%-м раствором цитрата натрия, собирают от нескольких доноров, смешивают и разливают во флаконы. Быстро замораживают. Основное требование к плазме — отсутствие в ней следов гемолиза и эритроцитов.

Контрольную плазму каждый день размораживают и используют в начале работы и через каждые 20 проб. Рекомендуют использовать не менее одной порции плазмы с пролонгированным временем свертывания. Каждая проба и контрольная плазма исследуются параллельно. Если разница между параллелями больше 3 сек., то тест должен быть повторен со свежей пробой от пациента.

Контроль качества исследований мочи

Степень точности получаемых результатов исследований мочи в основном зависит от квалификации лаборанта, используемого оборудования, реактивов и метода исследования. Для получения правильных и воспроизводимых результатов исследования химического состава мочи используют контрольные материалы, близкие, по возможности, к образцам мочи пациентов, и контрольные мазки для контроля качества микроскопических исследований осадка мочи. В качестве контрольных материалов для контроля химического состава мочи используют: водные растворы веществ; слитую мочу с консервантами; искусственные растворы мочи с добавками веществ, исследуемых в моче.

На контрольных материалах проверяют методы, обычно применяемые в лаборатории для качественного и количественного исследования химического состава мочи. Водные растворы веществ с известным содержанием используются для контроля качества исследований химического состава мочи (например, раствор глюкозы, ацетона, альбумина). Для приготовления водных растворов используют дистиллированную воду, соответствующую ГОСТ 6709–72, и реактивы квалификации хч и чда. Водные растворы хранят в холодильнике в течение 1 месяца. Для контроля качества исследований химического состава мочи можно использовать слитую мочу, приготовленную в лаборатории.

К 1 л свежей человеческой мочи добавляют 2 г ЭДТА и при энергичном встряхивании и перемешивании флакона приливают 5 мл раствора тимола. Через 2 недели мочу центрифугируют для удаления слизи и незначительного количества мочевой кислоты. После такой обработки моча становится прозрачной и почти не имеет запаха.

Контрольный материал хранят при комнатной температуре. Срок годности — несколько лет. Слитая моча используется для контроля воспроизводимости. Для контроля качества диагностических полосок используются контрольные растворы, имитирующие мочу.

Способ приготовления: в мерную колбу на 500 мл с 200 мл дистиллированной воды добавляют 5 мл глюкозы (для инъекций в/в), 2 мл ацетона (ч, чдa), 25 мл слитой человеческой сыворотки и 0,1 мл лизированной крови (к 0,1 мл цельной крови добавляют 0,1 мл дистиллированной воды для лизиса эритроцитов). Тщательно перемешивают и доводят объем до метки физиологическим раствором. Используя 0,1 М НСl, величину рН доводят до 6,0. Контрольный раствор хранится в холодильнике не более одного месяца.

Оценка качества работы лаборанта

Оценка качества работы лаборанта должна быть частью программы внутрилабораторного контроля качества. Оценить технику работы лаборантов можно при помощи следующих методов:
Метод, использующий результаты внешней оценки качества.
Метод случайных проб.
Метод разведения проб.
Метод дублирования анализов.
Метод, использующий результаты внутрилабораторного контроля качества.

Если лаборант выполнил 20 или более анализов, то его работу оценить легко, если истинная величина проб известна. Среднеквадратическое отклонение лаборатории можно рассматривать как оценку способности производить правильные анализы каждым лаборантом при расчете средней всех стандартных отклонений для всех тестов. Эта средняя может быть названа комбинированным среднеквадратическим отклонением (KS).

Величину KS рассчитывают за определенный отрезок времени (полгода, год) для каждого лаборанта и дают грубую оценку аналитической способности каждого. Вначале откладываются результаты анализов контрольных материалов за определенный промежуток времени, идентифицируется каждый тест с именем лаборанта, который его выполнял. После истечения установленного срока готовятся оценочные листы для каждого лаборанта. На оценочном листе регистрируют название теста, полученный лаборантом результат, истинное значение и среднеквадратическое отклонение. Из этих величин рассчитывают разницу между истинной величиной и полученной лаборантом, и делят ее на среднеквадратическое отклонение, например: при исследовании гемоглобина крови лаборантом получено значение 163 г/л, X ср.=162 г/л; S=2, т.о. KS = (163-162)/2 = 0,5.

Чем ниже KS, тем лучше работа лаборанта. Данную величину можно использовать для ранжирования лаборантов по качеству работы: так, при KS:
0–0,5 — отлично;
0,5–1,0 — хорошо;
1,0–1,5 — удовлетворительно;
1,5–2,0 — плохо;
выше 2,0 — очень плохо.

Этот метод трудно применить в полностью автоматизированных лабораториях. Для сравнения качества работы лаборантов можно использовать результаты метода дублирования проб, метод разведения. Их недостатком является то, что их можно использовать только для оценки качества работы лаборантов, но не для ранжирования.

Автоматизация ведения внутилабораторного контроля качества

Ведение внутрилабораторного контроля качества в полном объеме для всех выполняемых в КДЛ исследований требует значительных затрат труда, времени и средств. Снижение этих затрат возможно только при автоматизации контроля качества с использованием персонального компьютера и программного обеспечения. Важно и то, что получаемые с помощью программы результаты обладают высокой достоверностью, т. к. уменьшается число ошибок, допускаемых при ручном ведении контроля. Единственное, что требуется от персонала КДЛ в качестве рутинной работы, — вводить в программу результаты измерений контрольного материала или проб пациентов.

Контроль работы приборов, оборудования и качества посуды

Применяемая в настоящее время широкая номенклатура лабораторных исследований требует использования самых разнообразных технических средств, и их перечень составляет десятки наименований. Комплекс организационно-технических мероприятий, позволяющих контролировать технические и метрологические характеристики выпускаемых изделий, осуществляется на основе Положения Государственной системы обеспечения единства измерений (ГСИ).

Измерительные приборы подлежат поверке в соответствии с ГОСТ 8002–71. В соответствии с руководством по метрологическому обеспечению средств измерений определен порядок и сроки поверки измерительных приборов в КДЛ. Измерительные приборы поверяются ведомственными метрологическими органами в соответствии с инструкцией, в которой указываются производимые операции и средства поверки. Поверке подлежат все технические и метрологические показатели, записанные в паспорте, прилагаемом к прибору. Работать на непроверенном приборе запрещается. Погрешность прибора входит в общую погрешность анализа. Погрешность анализа включает погрешности лаборанта, отбора пробы, дозирования, измерения.

В связи с тем, что поверочными средствами КДЛ не располагают, некоторые характеристики фотометрических абсорбциометров могут быть проверены с помощью контрольных светофильтров, входящих в комплект к прибору. Проверка может быть также осуществлена с помощью специально приготовленных растворов — жидких индикаторов, которые в определенной области спектра имеют постоянные спектральные характеристики. Жидкие индикаторы могут быть приготовлены непосредственно в КДЛ и позволяют проводить проверку точности измерений в различных областях спектра (от 300 до 550 нм). Пик абсорбции светофильтра должен находиться вблизи от пика абсорбции жидких индикаторов. Кроме того, приготовив соответствующие разведения данных растворов, можно проверить липидность данного прибора. Измерения проводятся в кювете с длиной оптического пути 10 мм.

Приготовление растворов по проверке спектральных характеристик фотометров

Сульфат меди в количестве 20 г растворить в 10 мл концентрированной серной кислоты, количественно перенести в мерную колбу на 100 мл, после достижения комнатной температуры довести объем до метки дистиллированной водой. Хранить в темной посуде. Сульфат кобальта аммония в количестве 14,481 г растворить в 10 мл концентрированной серной кислоты, перенести в мерную колбу на 100 мл, довести объем при комнатной температуре до метки дистиллированной водой. Хранить плотно закрытым в темной посуде. Хромат калия в количестве 40 мг растворить в 600 мл 0,05 Н раствора КОН в мерной колбе на 100 мл, довести объем до метки 0,05 Н раствором КОН.

В общую составляющую лабораторной погрешности входит погрешность дозирования. Поэтому совершенно особой проблемой является проверка применяемых дозирующих и мерных средств на точность показаний. Из практики известно, что около 30—40% всей мерной посуды отбраковывается ввиду ее погрешность мерного объема по следующей формуле:((исходный объем – полученный объем) / исходный объем) х 100%.

Результат, выраженный в %, не должен превышать: для 20 мкл — 3%, для 100–200 мкл — 1%, для 1 000–2 000 мкл — 0,3%. В каждой лаборатории необхоплохого качества. Оценка точности проводится на аналитических весах гравиметрическим способом: массу воды, составляющую объем дозирующего объекта, многократно (не менее 10 раз) взвешивают на аналитических весах. Переведя массовые единицы в объемные, рассчитывают димо разработать и внедрить программу контроля качества используемого оборудования, которая включает проверку и регистрацию состояния холодильников, водяных бань, термостатов, пипеток, таймеров, а также контроль качества дистиллированной воды (чистота, величина рН).

источник